隨著人口老齡化的進(jìn)程，骨骼健康越來(lái)越為社會(huì)所關(guān)注，骨質(zhì)疏松癥作為影響骨骼健康的主要疾病，致殘和致死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存，并給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。鈣和維生素D作為骨骼的主要營(yíng)養(yǎng)素，是維持骨骼健康的重要基石。近年來(lái)，一些研究對(duì)補(bǔ)充鈣和維生素D的骨健康是否獲益提出不同的觀點(diǎn)。鑒于此，我們對(duì)鈣、維生素D與骨骼健康和骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了討論，并結(jié)合國(guó)際權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的指南推薦和中國(guó)的具體情況提出建議，以供臨床醫(yī)師參考。

隨著人口老齡化的日趨嚴(yán)重，與骨骼健康相關(guān)的疾病越來(lái)越引起全社會(huì)的關(guān)注，骨質(zhì)疏松癥作為一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，已成為我國(guó)乃至全世界共同面臨的重要公共健康問(wèn)題。2006年中國(guó)50歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥患者約6944萬(wàn)人，約占50歲以上人群的20%；骨量減低者約2億人，約占61%1。骨質(zhì)疏松性骨折危害巨大，尤其是髖部骨折，是中老年患者致殘和致死的主要原因之一。髖部骨折1年之內(nèi)，約20%患者可因各種并發(fā)癥死亡，50%患者因此致殘使生活質(zhì)量明顯下降2-3。

鈣和維生素D是維護(hù)骨骼健康的重要營(yíng)養(yǎng)素，充足的鈣和維生素D攝入一直是國(guó)際學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)所推崇的維持骨骼健康、防治骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)措施，但目前一些研究對(duì)其補(bǔ)充是否獲益提出了不同的觀點(diǎn)，引起了學(xué)術(shù)界的熱議，也給臨床醫(yī)生和患者帶來(lái)了困惑，尤其對(duì)于我國(guó)這樣一個(gè)骨質(zhì)疏松癥負(fù)擔(dān)沉重的大國(guó)，有必要對(duì)此進(jìn)行解析，理清疑惑，規(guī)范防治策略。

1.鈣、維生素D與骨骼健康及骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系

1.1鈣是骨骼的基本組分，骨代謝與維持鈣穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)

鈣約占成人體重的1-2%，99%的鈣與磷結(jié)合成羥基磷灰石結(jié)晶，儲(chǔ)存于骨骼和牙齒中。骨中的鈣鹽發(fā)揮維持骨骼結(jié)構(gòu)的完整性和硬度，進(jìn)而支撐人體的作用。剩余1%的鈣存在于內(nèi)環(huán)境及其它組織細(xì)胞中，起著調(diào)節(jié)血管收縮和舒張、肌肉收縮、神經(jīng)遞質(zhì)和腺體分泌等作用4。

人體內(nèi)血鈣的調(diào)節(jié)主要受甲狀旁腺激素（PTH）和1,25-雙羥維生素D【1,25(OH)2D】?jī)煞N激素的影響。PTH可促進(jìn)骨鈣釋放及腎小管對(duì)鈣的重吸收；1,25(OH)2D則主要促進(jìn)腸鈣吸收和腎小管對(duì)鈣的重吸收，并對(duì)骨骼有直接作用；PTH可通過(guò)促進(jìn)腎臟1α羥化酶的合成來(lái)升高1,25(OH)2D的水平，PTH又同時(shí)受血鈣水平負(fù)反饋調(diào)控，機(jī)體這個(gè)完整的調(diào)節(jié)系統(tǒng)使血鈣維持穩(wěn)態(tài)。當(dāng)食物中鈣缺乏時(shí)，機(jī)體為了維持血鈣的平衡，通過(guò)升高PTH和1,25(OH)2D來(lái)動(dòng)員骨鈣釋放，使骨質(zhì)分解。

1.2保證足量的鈣營(yíng)養(yǎng)對(duì)獲得峰值骨量及維持骨骼健康是很有必要的

根據(jù)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的情況，將人一生中的骨代謝特點(diǎn)分為三個(gè)時(shí)期：成年前骨骼處于骨的生長(zhǎng)發(fā)育期（約20歲之前），鈣攝入量大于排出量，稱(chēng)為鈣正平衡，此時(shí)骨形成大于骨吸收，骨量持續(xù)增長(zhǎng)。成年期（20-40歲），為人生骨骼生長(zhǎng)發(fā)育頂峰期，攝入鈣和排出鈣相當(dāng)，鈣代謝處于零平衡，骨形成等于骨吸收，骨量維持在骨峰值。此后隨著年齡的增加，鈣吸收和攝入減少，骨吸收大于骨形成，鈣排出增加，形成慢性負(fù)鈣平衡，骨量開(kāi)始丟失。女性絕經(jīng)后迅速出現(xiàn)骨量丟失，男性50歲后開(kāi)始出現(xiàn)骨量丟失，骨量丟失到一定程度后，骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加5。

在人生的各年齡段，保證充足的鈣攝入，是維護(hù)骨骼健康的重要的基本措施之一。在30歲之前，如果膳食鈣攝量不足，達(dá)到的峰值骨量就會(huì)偏低，而如果膳食鈣攝入量充足，達(dá)到的峰值骨量就會(huì)較理想，峰值骨量越高，最終的骨量就越高；而在30歲之后，如果鈣攝量不足，形成負(fù)鈣平衡，也會(huì)處出現(xiàn)骨丟失。因此，攝入足夠的鈣，是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的重要基礎(chǔ)措施。

1.3鈣和維生素D攝入不足是骨質(zhì)疏松癥的高危因素

老年人常見(jiàn)維生素D缺乏及慢性負(fù)鈣平衡，是引發(fā)骨質(zhì)疏松癥的重要危險(xiǎn)因素5。50歲以后，由于小腸鈣吸收功能減退，皮膚維生素D合成減少，加上腎功能生理性下降，體內(nèi)1,25(OH)2D的合成減少，在這種情況下，如果鈣攝入不足和/或維生素D缺乏，易引起PTH分泌增加。PTH能刺激破骨細(xì)胞增殖并增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，從而使骨質(zhì)溶解和骨鈣釋放入血，這是機(jī)體的一種代償反應(yīng)。這種代償反應(yīng)雖然能使血鈣維持穩(wěn)態(tài)，但會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，也是老年骨質(zhì)疏松癥的重要發(fā)病機(jī)制之一5。

2.鈣和維生素D的營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)及我國(guó)鈣和維生素D的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀

2.1各國(guó)權(quán)威指南均給出了不同人群（包括一般健康人群和骨質(zhì)疏松癥患者）鈣和維生素D的營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)

制定鈣和維生素D的攝入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。因?yàn)橐簧泄谴x特點(diǎn)的不同，對(duì)鈣的需要量也有所不同。在成年之前的骨生長(zhǎng)發(fā)育階段和中老年人骨開(kāi)始流失階段鈣的需要量相對(duì)更高。

各國(guó)權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制定的鈣和維生素D推薦攝入水平有一定的差異。如美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）6設(shè)立鈣和維生素D的RDA（每日膳食推薦供給量），即滿足97-98%的健康人群的平均每日攝入量7，鈣的RDA：9-18歲為1300mg，19-50歲為1000mg，70歲以上男性和50歲以上女性為1200mg；維生素D的RDA：9-70歲為600IU；>70歲為800IU。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)8對(duì)不同年齡段鈣和維生素D推薦攝入量較IOM低，鈣的RDA：7-14歲為1000-1200mg，18-50歲為800mg，50歲以上為1000mg；維生素D的RDA：65歲之前為400IU；≥65歲為600IU。各權(quán)威組織的骨質(zhì)疏松防治指南以各國(guó)既有的RDA為參考標(biāo)準(zhǔn)，特別強(qiáng)調(diào)并適當(dāng)提升了中老年人及骨質(zhì)疏松癥患者鈣和維生素D的攝入量，還建議膳食不足或日照不夠的情況下使用鈣和維生素D補(bǔ)充劑。見(jiàn)表1

2.2我國(guó)人群鈣和維生素D攝入顯著低于營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，需要額外使用鈣和維生素D補(bǔ)充劑

2.2.1我國(guó)人群膳食鈣攝入狀況及需要的額外補(bǔ)充量

2017年一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧對(duì)全球74個(gè)國(guó)家成人膳食鈣攝入量進(jìn)行了分析13，結(jié)果顯示全球范圍內(nèi)膳食鈣攝入量為175-1233mg/d，在各個(gè)國(guó)家和區(qū)域差距較大，只有北歐國(guó)家膳食攝入量超過(guò)了1000mg/d，非洲和南美為400-700mg/d，很多亞洲國(guó)家膳食鈣都低于500mg/d，中國(guó)人群由于乳糖不耐受的比例很高，奶制品攝入較少，飲食中的鈣含量?jī)H為338mg/d,顯著低于中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》所推薦的攝入量（建議成人鈣攝入量為800mg/d，50歲及以上人群為1000～1200mg/d）。對(duì)于我國(guó)普遍存在缺鈣人群，首先積極倡導(dǎo)服用含鈣豐富的食物，如奶制品等。如果食物中鈣攝入不足，則建議成人需額外補(bǔ)充500-800mg/d的元素鈣。

2.2.2我國(guó)人群膳食維生素D攝入狀況及需要的額外補(bǔ)充量

有研究建議老年人血清25-羥維生素D（25OHD）水平應(yīng)達(dá)到或高于75nmol/L(30ng/mL)14，以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。這是基于全球大量的相關(guān)性分析得出的建議，如果老年人血25OHD低于這一水平，骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。當(dāng)前維生素D不足或缺乏是一個(gè)全球普遍存在的問(wèn)題，IOF根據(jù)系統(tǒng)性回顧所描繪的全球維生素D地圖顯示中國(guó)的25(OH)D水平為25-49nmol/L(10-19.6ng/mL)，顯著低于全球多個(gè)區(qū)域的水平15。另有對(duì)我國(guó)7個(gè)省份的調(diào)查報(bào)告顯示16：55歲以上女性血清25OHD平均濃度為45nmol/L(18ng/mL)，61%的絕經(jīng)后女性存在維生素D缺乏。推薦積極正確曬太陽(yáng)以保證機(jī)體合成足夠的維生素D，比如在溫暖并且陽(yáng)光充足的季節(jié)，暴露四肢及面部皮膚于陽(yáng)光下15-30分鐘（取決于日照時(shí)間、緯度、季節(jié)等因素），每周兩次，以促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成17，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。如果不能充足日照或老年人則建議適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。普通維生素D可耐受劑量較高，每日劑量可達(dá)2000IU/d~4000IU/d。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》5推薦維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時(shí)，劑量為800-1200IU/d。

3.充足鈣和維生素D攝入在防治骨質(zhì)疏松癥中的作用和地位

骨質(zhì)疏松癥的防治是一個(gè)系統(tǒng)性工程，充足鈣和維生素D攝入是其中的基礎(chǔ)措施。骨骼健康是維持人體健康的關(guān)鍵，骨質(zhì)疏松癥的防治應(yīng)貫穿于生命全過(guò)程。骨質(zhì)疏松癥是中老年人骨折的高危因素，而骨折會(huì)增加致殘率和/或致死率，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療同等重要。骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標(biāo)包括：改善骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量;維持骨量和骨質(zhì)量，預(yù)防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。

3.1補(bǔ)充鈣和維生素D能否降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率仍不明確

許多研究顯示，單獨(dú)補(bǔ)充鈣或維生素D并沒(méi)有降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。而對(duì)于聯(lián)合補(bǔ)充鈣和維生素D降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的研究一直在探索中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了廣泛的研究和分析探討，但研究結(jié)論未完全一致（見(jiàn)表2的五項(xiàng)Meta分析）。對(duì)這些研究產(chǎn)生不一致結(jié)果的原因并不清楚，受試者基線維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的不同、陽(yáng)光照射的影響、社區(qū)居住或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住、是否存在骨質(zhì)疏松癥和干預(yù)治療的依從性差別等可能是造成這些結(jié)果不一致的主要原因。另外值得注意的是，許多陰性結(jié)果多來(lái)源于歐、美人群，這些人群的鈣攝入和維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的基線較高，所得出的結(jié)論是否適合鈣攝入和維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相對(duì)不足的中國(guó)人群，需慎重對(duì)待。

補(bǔ)充鈣和維生素D是否有益于降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析

3.2充足鈣和維生素D有助于獲得理想的骨峰值、減緩骨流失、增強(qiáng)肌力、避免跌倒。

充足的鈣對(duì)獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益，這是其基本生理作用所決定的，也是國(guó)際權(quán)威指南的共識(shí)。臨床研究也對(duì)其減少骨丟失的作用進(jìn)行了系統(tǒng)性研究，一項(xiàng)納入超過(guò)20項(xiàng)研究的綜述發(fā)現(xiàn)23：絕經(jīng)后婦女單純補(bǔ)充鈣劑，骨量丟失僅0.014%/年(而未補(bǔ)充者達(dá)1.0%/年）。一項(xiàng)基于模型的Meta分析，納入17項(xiàng)研究24，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：鈣阻止骨流失的效果與年齡、鈣攝入量及鈣攝入時(shí)間呈正相關(guān)。鈣劑在提高骨密度的作用上，較抗骨質(zhì)疏松藥物弱，但鈣劑和抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用可增加后者的作用。

充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，鈣和維生素D聯(lián)合使用組，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較單獨(dú)補(bǔ)鈣或安慰劑組明顯降低，且存在劑量-效應(yīng)關(guān)系25。

3.3充足鈣和維生素D攝入是骨質(zhì)疏松治療必不可少的基礎(chǔ)措施

攝入足量維生素D和鈣是防治骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)措施，是必要但不是唯一措施。對(duì)于已確診為骨質(zhì)疏松癥的患者必須聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物一起治療，才能顯著增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常用的抗骨質(zhì)疏松藥物，在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)基本都聯(lián)合了鈣劑的補(bǔ)充，見(jiàn)表2。研究也提示，聯(lián)合鈣和維生素D，抗骨質(zhì)疏松藥物才能發(fā)揮更好的療效26-28。

臨床試驗(yàn)中抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合的鈣和維生素D的補(bǔ)充量

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，鈣是組成人體骨骼的主要元素，充足鈣和維生素D營(yíng)養(yǎng)，對(duì)維持人生各個(gè)階段的骨骼健康均發(fā)揮重要作用。而針對(duì)骨質(zhì)疏松癥的人群，鈣和維生素D的補(bǔ)充更是必不可少的基礎(chǔ)措施，需納入骨質(zhì)疏松癥治療的全程管理。現(xiàn)階段中國(guó)大部分人群仍處于鈣攝入不足狀態(tài)，加上維生素D缺乏或不足，建議人群積極食物補(bǔ)鈣和充足日照，對(duì)食物中鈣攝入不足、日照不足或老年人則需額外補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑，以達(dá)到合理的鈣和維生素D的營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，維持骨骼健康和防治骨質(zhì)疏松癥。也期待未來(lái)有更多針對(duì)不同人群的補(bǔ)充鈣和維生素D的嚴(yán)格設(shè)計(jì)的、以骨質(zhì)疏松性骨折為終點(diǎn)的前瞻性研究，為鈣劑和維生素D補(bǔ)充在防治骨質(zhì)疏松中的作用提供更多證據(jù)。