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專家講解術(shù)后近端交界性后凸的預(yù)防

摘要:近端交界性后凸的定義:上端固定椎(UIV)的下終板與其上位2個(gè)椎體的上終板所形成的Cobb角滿足>10°并且比術(shù)前測(cè)量值增大10°及以上。

1994年有文獻(xiàn)首次提出近端交界性后凸(PJK)現(xiàn)象,直到2005年Glattes教授明確了其定義,至今被同仁廣泛接受。

近端交界性后凸的定義:上端固定椎(UIV)的下終板與其上位2個(gè)椎體的上終板所形成的Cobb角滿足>10°并且比術(shù)前測(cè)量值增大10°及以上。

近10年來(lái)圍繞Cobb角有一些爭(zhēng)議,Cobb角大于5°,20°,25°都有學(xué)者提議。但是多數(shù)文獻(xiàn)還是贊成大于10°。

PJK危險(xiǎn)因素

近端應(yīng)力作用加速間盤(pán)退變

椎體“微骨折”楔形變

醫(yī)源性損傷:近端后方韌帶復(fù)合體損傷破壞“張力帶”,椎旁肌剝離損傷,關(guān)節(jié)突損傷

內(nèi)固定松動(dòng),周圍骨質(zhì)吸收,螺釘切割等

PJK病理分型

分型

A

B

C

近端交界后凸角

10-14

15-19

≥20

類型

1

2

3

病理改變

間盤(pán)與韌帶病變

椎體楔形變

內(nèi)植入物/骨交界處病變

最近提出了近端交界性失?。≒roximaljunctionalfailure,PJF)的概念,指的是最上端內(nèi)固定區(qū)域因螺釘松動(dòng)、椎體骨折、滑脫不穩(wěn),顯著近端交界性后凸等原因引起神經(jīng)損傷、局部疼痛,硬性凸起等癥狀而需要二次手術(shù)治療。多由PJK進(jìn)展而來(lái),臨床癥狀顯著,影響治療決策。

二次手術(shù)主要原因

神經(jīng)損傷

骨折伴脫位

PJA>30°

滑脫>6mm

內(nèi)固定物皮下突出顯著

爭(zhēng)議:椎體骨水泥強(qiáng)化

正方:Hart認(rèn)為骨水泥強(qiáng)化能減低PJF的發(fā)生率,相比翻修手術(shù)成本-效益比更優(yōu)。

反方:骨水泥會(huì)降低臨近節(jié)段間盤(pán)的血供加速間盤(pán)退變,所導(dǎo)致的應(yīng)力變化增加臨近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。

PJK的預(yù)防

對(duì)于60歲以上重度骨質(zhì)疏松,尤其是女性患者,可以考慮使用骨水泥強(qiáng)化,推薦與UIV和UIV+1椎體同時(shí)使用。尤其UIV在下胸椎的,更推薦使用骨水泥強(qiáng)化。

手術(shù)技巧

近端融合于PJA<5°的節(jié)段

減少內(nèi)固定物的剛度和數(shù)目

截骨平面靠近遠(yuǎn)端

注意對(duì)UIV軟組織的保護(hù),UIV使用經(jīng)皮微創(chuàng)置釘

使用橫突鉤或剛度變換的連接桿避免堅(jiān)強(qiáng)固定

采用多級(jí)穩(wěn)定螺釘技術(shù)

術(shù)中近端連接桿預(yù)彎出后凸曲線

術(shù)后獲得適宜的矢狀位平衡

確定上下固定椎技巧

▼確定上端固定椎

選擇中立椎及穩(wěn)定椎

保留UIV關(guān)節(jié)囊及后縱韌帶

考慮UIV避免處于胸腰段

若存在明顯矢狀位平衡,建議融合至T10以上

需要考慮到術(shù)后胸椎后凸的改變

▼確定遠(yuǎn)端固定椎

若遠(yuǎn)端無(wú)間盤(pán)退變、椎管狹窄、節(jié)段曲線異常等,遠(yuǎn)端可固定至L4

若固定至骶骨,L5/S1建議行椎間盤(pán)融合

存在嚴(yán)重矢狀位失衡,考慮融合至髂骨

這類患者一般骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重,對(duì)于骨質(zhì)疏松治療要貫穿始終。

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