一、關(guān)節(jié)鏡下髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)和外側(cè)支持帶松解術(shù)

采用腰麻或硬膜外麻醉，先通過(guò)常規(guī)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路檢查膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行關(guān)節(jié)清理，隨后從前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，進(jìn)行髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮監(jiān)控。以髕骨內(nèi)側(cè)緣作為外側(cè)邊，以內(nèi)側(cè)支持帶的最內(nèi)側(cè)緣，即內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部位作為內(nèi)側(cè)邊，以髕骨上緣水平線作為上邊，以髕骨尖水平線作為下邊做一個(gè)不規(guī)則四邊形，再橫行將該四邊形三等分（圖1）。

利用一根折彎的硬膜外穿刺針，分別在四邊形上邊、兩等分線和底邊水平，將一根2#聚乙烯縫線于內(nèi)側(cè)邊從關(guān)節(jié)外穿人關(guān)節(jié)內(nèi)，再于外側(cè)邊從關(guān)節(jié)內(nèi)穿出關(guān)節(jié)(圖2)。

在四邊形中心部位，做一個(gè)長(zhǎng)約1cm的縱行切口，經(jīng)該切口進(jìn)行內(nèi)側(cè)支持帶區(qū)域淺筋膜下完全分離。將各縫線端經(jīng)淺筋膜下，自該切口拉出(圖3)。

維持屈膝45°，用SMC滑動(dòng)拉結(jié)法，將四根縫線依次收緊、打結(jié)(圖4)，

完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮。

注意保證分離層次在淺筋膜和支持帶層之間，并在淺筋膜下層打結(jié)；如果分離在皮膚和淺筋膜層，打結(jié)時(shí)容易扎入脂肪組織，一旦脂肪組織被吸收，就會(huì)造成緊縮線圈松弛。隨后更換從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)鏡頭，從前外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡電刀，切開(kāi)髕骨外側(cè)支持帶，完成髕骨解，再打結(jié)縫線緊縮內(nèi)側(cè)支持帶。

二、Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)

沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣做一個(gè)長(zhǎng)約3cm縱行切口(圖6)，皮下分離顯露整個(gè)脛骨結(jié)節(jié)及其遠(yuǎn)側(cè)3cm長(zhǎng)脛骨嵴，剝離肌肉以顯露脛骨外側(cè)面。從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，向脛骨外側(cè)面做一個(gè)斜行截骨，截骨面與矢狀面呈45°角，截骨塊長(zhǎng)度6-8cm。將骨塊沿截骨面向內(nèi)、上方各移動(dòng)1.5cm，用三枚克氏針固定(圖7)。

三、伸膝裝置的近端重排

伸膝裝置的近端重排是指將股四頭肌肉對(duì)髕骨的力線重新對(duì)線,而不涉及髕腱及脛骨結(jié)節(jié)。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù):目前內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)的重建已經(jīng)得到了公認(rèn),因?yàn)镸PFL提供了膝內(nèi)側(cè)40%-80%的張力,以此為基礎(chǔ)的手術(shù)方式是治療習(xí)慣性髕骨脫位的趨勢(shì)。分別于股薄肌脛骨止點(diǎn)、髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側(cè)髁取3cm切口,常規(guī)獲取股薄肌肌腱;用組織剪從髕骨內(nèi)緣切口處向內(nèi)側(cè)髁切口在支持結(jié)構(gòu)第二三層之間進(jìn)行分離;于內(nèi)髁前緣植入錨釘將肌腱對(duì)折后固定于鉚釘上,肌腱的兩個(gè)游離端分別從髕骨內(nèi)緣打好的骨道穿出反折固定。該手術(shù)適用于TTTG<20mm、外側(cè)支持帶正常的患者。

股內(nèi)側(cè)肌成形術(shù):取髕骨內(nèi)緣切口,分離股內(nèi)側(cè)肌肌腱,將股內(nèi)側(cè)肌向外、向遠(yuǎn)端移位,覆蓋在髕骨上用粗線暫時(shí)固定,屈膝60度觀察髕骨活動(dòng)情況,若髕骨的外緣與股骨外髁的外緣在一條線上,則可將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)縫合在髕骨及股四頭肌腱;如果髕骨繼續(xù)向外側(cè)騎跨,則需在外側(cè)支持帶處切開(kāi),松解滑膜。此手術(shù)適用于半脫位或脫位Q角<20度。

四、伸膝裝置的遠(yuǎn)端重排

髕韌帶轉(zhuǎn)位手術(shù):對(duì)于骨骼發(fā)育不完全,同時(shí)伴有關(guān)節(jié)損傷及韌帶松弛的髕骨脫位,應(yīng)用膝外側(cè)松解,同時(shí)髕韌帶遠(yuǎn)端劈裂內(nèi)側(cè)1/3翻轉(zhuǎn)加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌后,縫合至脛側(cè)副韌帶上(Three-in-one術(shù)式)。該術(shù)式對(duì)因髕骨周緣軟組織不平衡引起的復(fù)發(fā)性髕骨脫位療效好,但髕骨有明顯移位且股骨髁間凹有病變者療效差。

若TTTG>20mm,patellarheight<1.4可采用脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù),對(duì)于髕骨易復(fù)位,復(fù)位后膝伸屈不受影響的脛骨結(jié)節(jié)發(fā)育完成的青年亦可采用。膝前外側(cè)切口,先行外側(cè)支持帶松解,于髕韌帶止點(diǎn)切取1.5cm?1.5cm的骨塊,膝關(guān)節(jié)伸直位,將髕韌帶骨塊置向內(nèi)側(cè)和遠(yuǎn)端的需要位置,用螺釘固定。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移是為了降低Q角和脛骨結(jié)節(jié)過(guò)度外偏,但是應(yīng)當(dāng)注意到該術(shù)式增加了內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨的壓力,特別是Q角正常的患者。另外,伴有O型腿、內(nèi)側(cè)半月板切除、退變性關(guān)節(jié)炎患者均應(yīng)列為此手術(shù)禁忌。

五、伸膝裝置的遠(yuǎn)近端聯(lián)合重排

復(fù)合近段和遠(yuǎn)端重建術(shù)相對(duì)單純近端重建術(shù),技術(shù)要求更高和更加巧妙。該術(shù)式主要包括外側(cè)結(jié)構(gòu)松解、股內(nèi)側(cè)肌成形及脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù),適學(xué)者認(rèn)為,復(fù)合近段和遠(yuǎn)端重建術(shù)把手術(shù)復(fù)雜化了，可能由于對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的干擾而導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變加速。

六、髕骨切除和伸膝裝置的重排

該手術(shù)采用髕骨下方(U)型切口,分離顯露髕骨,在髕骨下1/3平面同樣(U)型切開(kāi)四頭肌擴(kuò)張部,摘除髕骨。該術(shù)式適用于復(fù)發(fā)性髕骨脫位同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)障礙者。必須強(qiáng)調(diào),髕骨切除只是髕骨復(fù)發(fā)性脫位或半脫位的一種終極治療方法。通?？梢哉业狡渌委煼椒?如果術(shù)者存在疑問(wèn),應(yīng)該避免切除髕骨。

七、髕股關(guān)節(jié)置換

適合于嚴(yán)重髕骨關(guān)節(jié)軟骨病患者，髕骨以及相應(yīng)滑車均予以置換。近年逐漸應(yīng)用增多，但對(duì)相對(duì)年輕患者不太適用。

八、其他手術(shù)

對(duì)于股骨滑車發(fā)育不良引起的復(fù)發(fā)性髕骨脫位可以通過(guò)加深股骨滑車的深度等矯形手術(shù)治療,增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。