一、Putti-Plattif法

肩胛下肌及關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)即修復(fù)關(guān)節(jié)囊增強(qiáng)關(guān)節(jié)前壁的方法。此法優(yōu)點(diǎn)是無論肱骨頭有無病理缺損，盂緣是否脫落，均可防止肩關(guān)節(jié)再脫位，缺點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)外展、外旋活動受限。

1.適應(yīng)證

肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)頻繁，影響工作和日常生活者。

脫位復(fù)發(fā)僅少數(shù)幾次，且脫位發(fā)生的時間間隔很長，對工作和生活影響不大者不宜手術(shù)，有特殊職業(yè)要求者應(yīng)嚴(yán)格權(quán)衡后慎重施行。

2.麻醉和體位

全身麻醉。

仰臥位，術(shù)側(cè)肩后墊砂枕抬高。先使病人側(cè)斜臥位，待頸肩胸背部皮膚滅菌并鋪好無菌單后改為仰臥位。

3.手術(shù)步驟

切口：做肩前內(nèi)側(cè)切口，切口橫行段由肩峰下緣至喙突尖，下行段由喙突端鈍弧形轉(zhuǎn)角沿三角肌前緣或其外側(cè)1cm處下行至三角肌結(jié)節(jié)上方（圖1）。

顯露關(guān)節(jié)：通過三角肌與胸大肌間隙，或在三角肌前緣的外側(cè)約0.5cm處，順肌纖維方向分開三角??；為使切口顯露更清楚，亦可切斷附著在鎖骨外1/3的三角肌，掀起三角肌顯露喙突和附著其上的喙肱肌和肱二頭肌短頭的聯(lián)合腱；用下述兩法之一游離聯(lián)合腱；在喙突下1cm處，切斷喙肱肌及肱二頭肌短頭的聯(lián)合腱；或先用鉆頭由喙突頂端順喙突縱軸鉆一骨孔（備作螺釘固定用），然后于喙突根部離斷喙突，使離斷的喙突隨同聯(lián)合腱向下翻轉(zhuǎn)，向下向內(nèi)輕輕牽開聯(lián)合腱，并使肱骨外旋顯露出肩胛下肌。依次解剖肩胛下肌的下緣和上緣，在解剖下緣時應(yīng)注意位于其下的旋肱前、后動靜脈和腋神經(jīng)。在肩胛下肌和關(guān)節(jié)囊間插入一鼻中隔剝離子，鈍性分開這兩層結(jié)構(gòu)，有時此兩層組織間緊密粘連，無法分離時，則不必強(qiáng)行解剖分離。在肱骨小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2～3cm處，于肩胛下肌上以粗絲線縫兩針牽引線，在牽引線之間垂直切開肩胛下肌和關(guān)節(jié)囊，向內(nèi)側(cè)牽開關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)瓣，同時外旋肱骨頭，關(guān)節(jié)盂的前緣即可得以顯露（圖1）。

探查關(guān)節(jié)病變：探查前側(cè)盂緣，如有撕裂的盂唇和骨折盂緣，可用小刮匙或骨刀修整。探查關(guān)節(jié)囊松弛的程度；以正確判斷縫合的張力。至于肱骨頭后側(cè)的凹陷骨折，一般不必探查，因極度外旋時將過度牽扯臂叢神經(jīng)而發(fā)生損傷；在術(shù)中如將肱骨外旋至60°～70°時，可感到突然半脫位的彈跳，此因肱骨頭凹陷骨折滑過盂緣所致。

縫合關(guān)節(jié)囊和肩胛下?。簩⑸媳蹆?nèi)收、前臂緊貼于胸前，保持肱骨頭的內(nèi)旋位，將肩胛下肌和關(guān)節(jié)囊的外側(cè)瓣間斷褥式縫合于肩胛頸部的軟組織上（圖2）。

然后將關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)瓣重疊縫合于外側(cè)瓣的淺層，再將肩胛下肌的內(nèi)側(cè)瓣縫于靠近大結(jié)節(jié)處的肩袖上或肱二頭肌腱溝的內(nèi)側(cè)緣處（圖3）。

縫合張力以肩關(guān)節(jié)僅能外旋45°為限；將喙肱肌及肱二頭肌短頭聯(lián)合腱縫合至原附著點(diǎn)；如原截斷喙突，則固定至原位。依層次縫合其余各層組織。

4.術(shù)中注意要點(diǎn)

游離喙肱肌和肱二頭肌短頭聯(lián)合腱時，注意其內(nèi)緣有臂叢神經(jīng)的外側(cè)束和腋動、靜脈，故手術(shù)范圍不宜超過內(nèi)緣。在喙突下方4～5cm處有肌皮神經(jīng)穿入聯(lián)合腱，在7～8cm處肌皮神經(jīng)斜行穿出喙肱肌的外緣，因此牽開聯(lián)合腱時不可直接向下，而應(yīng)向內(nèi)下輕輕牽開，以免損傷肌皮神經(jīng)。游離肩胛下肌時，應(yīng)特別注意其下緣處的旋肱前后、靜脈及腋神經(jīng)。

決定切斷肩胛下肌和關(guān)節(jié)囊切開的部位時可將上臂外旋45°位，通過肩胛下肌摸清肩胛盂前緣，在此位置切斷肩胛下肌和切開關(guān)節(jié)囊較為合適，切口勿過高，以免損傷肱二頭肌長頭腱。切斷部位太靠外，則肩胛下肌和關(guān)節(jié)囊的外側(cè)瓣太短，縫合后，肩關(guān)節(jié)外旋活動將嚴(yán)重受限；如切斷位置太靠內(nèi)側(cè)，外側(cè)瓣過長，縫合后限制肩關(guān)節(jié)外旋活動不足，術(shù)后仍有再脫位的可能。

5.術(shù)后處理

上臂保持內(nèi)收內(nèi)旋位，屈肘90°前臂貼于胸前，腋下內(nèi)側(cè)及時襯以棉墊與胸壁皮膚隔開，用繃帶將上臂纏繞固定于胸側(cè)，三角巾懸掛肘及前臂。

4周后拆除繃帶，僅保留三角巾懸吊上肢于屈肘90°位，肩部逐步開始做擺動練習(xí)，但限制上肢做強(qiáng)力外旋活動，6周后在病人能忍受的限度內(nèi)做主動上臂外旋活動。

輔以理療、促進(jìn)功能恢復(fù)。

6.并發(fā)癥：約半數(shù)病人可能遺留上臂永久性外旋受限。

二、Magnuson法

肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)將肩胛下肌止點(diǎn)從肱骨小結(jié)節(jié)移至大結(jié)節(jié)，亦是修復(fù)關(guān)節(jié)囊增強(qiáng)前壁的方法，優(yōu)缺點(diǎn)與上法類似。

1.適應(yīng)證：同Putti-Plattif法

2.麻醉和體位：同Putti-Plattif法

3手術(shù)步驟

切口（同Putti-Plattif法）。

游離肩胛下?。和庑媳?，找出肩胛下肌，在其上下緣各做一切口，切口分別始于肌肉肌腱交界處，向外延伸直至該肌在肱骨小結(jié)節(jié)上的附著點(diǎn)為止（圖4）。

切口深度須包括深層的關(guān)節(jié)囊前壁；從肱骨小結(jié)節(jié)上鑿取連帶肩胛下肌附著部的薄骨片，腱端縫合兩針牽引線，掀起切開的肩胛下肌腱及關(guān)節(jié)囊前壁，顯露肱骨頭和關(guān)節(jié)盂前緣（圖5）。

重建肩胛下肌新附著點(diǎn)：內(nèi)旋上臂，顯露肱骨大結(jié)節(jié)。將肩胛下肌腱和關(guān)節(jié)囊前壁的組織瓣牽拉越過肱二頭肌腱溝至大結(jié)節(jié)處，選擇肩胛下肌新的附著點(diǎn)后，在肱骨大結(jié)節(jié)上鑿一淺骨槽（圖6）。然后將肩胛下肌腱游離端連同附著其上的骨片用粗絲線縫合固定在骨槽中（圖7）。亦可用螺絲釘或騎縫釘做固定。將肩胛下肌腱的上、下緣分別與鄰近組織間斷縫合，用大結(jié)節(jié)周圍的軟組織包埋腱端。

依層次縫合切口。

4.術(shù)中注意要點(diǎn)：重建肩胛下肌新的附著點(diǎn)時，注意能在重建后限制肩關(guān)節(jié)外旋不超過45°為限。

5.術(shù)后處理：同Putti-Plattif法

6.并發(fā)癥：同Putti-Plattif法

三、Bankart法

肩胛前唇和前側(cè)關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)即修復(fù)盂唇及關(guān)節(jié)囊的方法。此方法復(fù)發(fā)少見，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，是比較優(yōu)越的一種方法。

1.適應(yīng)證

肩胛盂前唇和前側(cè)關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)適用于肩關(guān)節(jié)有反復(fù)脫位的病史，并有脫位時肩關(guān)節(jié)X線片可證實(shí)前脫位者，手術(shù)主要為了修復(fù)關(guān)節(jié)囊及盂唇軟骨的撕裂。

2.麻醉和體位：同Putti-Plattif法

3.手術(shù)步驟

切口和顯露（同Putti-Plattif法）

顯露肩關(guān)節(jié)：將肱骨外旋，顯露肩胛下肌腱，將肌腱下緣的靜脈叢結(jié)扎切斷，注意勿損傷腋神經(jīng)和伴隨的旋肱前動脈，在肩胛下肌腱和關(guān)節(jié)囊之間用鼻中隔剝離子將此兩層組織鈍性分開，于肩胛下肌內(nèi)側(cè)部分上下各褥式縫合一根粗絲線備術(shù)中牽引用，在距肱骨小結(jié)節(jié)部約0.5cm處切斷肩胛下肌腱，然后探摸肩盂前緣，通?？砂l(fā)現(xiàn)盂唇已撕脫，關(guān)節(jié)囊已脫離肩胛骨頸部，在盂緣外側(cè)約0.5cm處，順盂緣直切開關(guān)節(jié)囊長約4～5cm（圖8）。

修復(fù)關(guān)節(jié)囊：用骨刮匙搔刮修整前側(cè)盂唇的損傷面，用彎鉆或特制牙科鉆在前側(cè)盂緣上鉆4個小孔，將肩外展45°，外旋10°位情況下把關(guān)節(jié)囊外側(cè)瓣的游離緣縫至盂緣的4個小孔上（圖9，10）。

然后將關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)瓣重疊縫合于外側(cè)瓣上（圖11）。

若無彎鉆或特制牙科鉆時，亦可用銳利牢固的巾鉗對夾盂緣咬合后轉(zhuǎn)動數(shù)下，即可形成小孔。另一法亦可用騎縫釘將關(guān)節(jié)囊外側(cè)瓣釘在盂上，然后縫合肩胛下肌。

縫合切口：等滲鹽水沖洗切口，徹底止血，按層次縫合切口。

4.術(shù)后處理

用肩胸繃帶固定法（Velpeau）固定肩關(guān)節(jié)4周，4周后去除繃帶開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動，至6周時可允許肩外展至90°。

另外，Nicola法（肱二頭肌長頭鍵懸吊術(shù)）是增強(qiáng)肱骨頭穩(wěn)定性的方法，因療效欠佳，較少采用。其它有關(guān)節(jié)盂下緣植骨阻止術(shù)及椽突植骨延長術(shù)等，都已較少采用。