今天推送的病例由丁香園論壇版主黃版整理在骨科討論版，下面將這個病例附上術(shù)中術(shù)后的片子、術(shù)后半年功能隨訪以及站友們的精彩論述介紹給大家。

病例介紹

huang_zhe_yuan：

患者，男，34歲，主訴「外傷致右上臂右肘腫痛畸形活動受限五小時」。請討論手術(shù)入路及內(nèi)固定方式。

遠(yuǎn)端考慮尺骨鷹嘴截骨入路，但是肱骨干骨折，選擇髓內(nèi)針還是鋼板？

笨拙的復(fù)位鉗：

肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定是肯定的，至于要不要截骨看CT還有術(shù)中情況，至于肱骨干骨折，順行髓內(nèi)釘比較合適，這樣不至于和肱骨髁鋼板重疊，而且創(chuàng)傷小。

第一快刀：

我做的話就是肱骨干髓內(nèi)針，髁部雙側(cè)重建板，肱三頭肌兩側(cè)入路。

xzw1858：

肱骨遠(yuǎn)端骨折可以先做個CT明確骨折分型，看片子像是個C2但不排除C3。

如果是C2可考慮是肱三頭肌旁路，如果C3考慮尺骨鷹咀截骨以顯露更大范圍關(guān)節(jié)面便于復(fù)位，固定內(nèi)外板無異議，但并有肱骨干骨折。

如果內(nèi)固定選鋼板需定制剝離較大，力學(xué)上可能欠穩(wěn)跨度大，選髓內(nèi)釘固定行內(nèi)外側(cè)板固定后可能也有影響，所以肱骨干骨折輔以外架更好相對簡單操作容易，當(dāng)然肱骨干不內(nèi)固定保守治療也可但要患者依從性很高，由于并發(fā)肱骨髁間骨折對早期功能鍛煉有點(diǎn)影響不利于功能恢復(fù)。

湘潭市中醫(yī)院曹謙：

這樣的病例我會先試行保守治療，前臂旋后位屈肘九十度牽引，助手維持牽引，術(shù)者將內(nèi)外髁對向擠壓復(fù)位，然后糾正髁上移位，內(nèi)外髁處放置凹型棉墊，肱骨干斷端外側(cè)放方形棉墊，四塊小夾板加直角托板固定。

手術(shù)個人會選擇后路鷹嘴截骨雙鋼板固定，肱骨干骨折由于偏下，髓內(nèi)固定可能影響髁間骨折打釘，還是偏向選擇鋼板。

bigandsmall

術(shù)前CT還是有必要來一個的，關(guān)節(jié)面粉碎不嚴(yán)重，C1型。

我感覺術(shù)口可以這樣設(shè)計(jì)，近段外側(cè)切口經(jīng)過肌皮神經(jīng)與橈神經(jīng)界面進(jìn)入，即肱肌與肱三頭肌之間進(jìn)入，注意顯露保護(hù)橈神經(jīng)。再轉(zhuǎn)向后側(cè)正中偏尺側(cè)弧形切口，經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)顯露內(nèi)外側(cè)髁，注意保護(hù)尺神經(jīng)。

鋼板來說，橈側(cè)長鋼板，橈神經(jīng)放置鋼板上，尺側(cè)為次要鋼板。

術(shù)前設(shè)計(jì)與術(shù)中情況

huang_zhe_yuan（補(bǔ)充介紹）：

34歲中年男性，矮壯身材，高處墜落導(dǎo)致右側(cè)肱骨干合并肱骨髁間髁上粉碎性骨折。

手術(shù)難點(diǎn)以及方案選擇：

1.如何兼顧遠(yuǎn)近端骨折，曾經(jīng)考慮過肱骨髓內(nèi)針，但肱骨干骨折遠(yuǎn)端有效距離很可能不夠，鋼板固定又擔(dān)心「打架」問題。

2.肱骨干骨折如果用鋼板固定，到底選擇那個入路？

術(shù)前咨詢過很多骨科兄弟，考慮過最熟悉的外側(cè)入路（需顯露橈神經(jīng)），考慮過前側(cè)微創(chuàng)入路（不用顯露橈神經(jīng)）。

這都涉及到術(shù)中變換手術(shù)體位的問題，最后選擇了后側(cè)入路（不用變換體位，一個切口解決問題）。

后側(cè)入路也涉及到鋼板固定「打架」問題，于是術(shù)前在尸體骨上反復(fù)比對模擬（設(shè)計(jì)好具體干部、內(nèi)髁、外髁使用幾孔鋼板最為合適），好在術(shù)中植入鋼板很好的實(shí)現(xiàn)了術(shù)前的設(shè)計(jì)。

手術(shù)中的體會：

1.由于骨折涉及干部，止血帶以及驅(qū)血帶均無法使用，在骨折端穩(wěn)定之前會有大量出血，應(yīng)加快手術(shù)實(shí)施同時術(shù)前備血以及術(shù)中自體血回輸（術(shù)前沒有備血，導(dǎo)致術(shù)中很狼狽）；

2.這個手術(shù)涉及尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的游離顯露，神經(jīng)不應(yīng)游離過長，同時應(yīng)盡可能保留軟組織血運(yùn)，血運(yùn)的破壞比牽拉更影響神經(jīng)的功能。

盡管術(shù)中進(jìn)行了很好的保護(hù)，該患者術(shù)后仍有輕度的尺神經(jīng)麻痹癥狀；

3.肱骨干經(jīng)肱三頭肌后側(cè)入路是一個非常好的手術(shù)入路。橈神經(jīng)并非如想象中緊貼橈神經(jīng)溝走行到上臂外側(cè)，其下方與肱骨是有間隙的，不用刻意顯露橈神經(jīng)肱深動脈，看見后骨膜下?lián)荛_牽開即可，下方有足夠空間放置鋼板。肱骨后方平坦，鋼板不用折彎且為張力側(cè)；

4.術(shù)前設(shè)計(jì)非常重要，尤其對于難度較大的手術(shù)，多和有經(jīng)驗(yàn)的同事同行請教溝通沒什么丟人的；

5.術(shù)中手術(shù)實(shí)施需要一個好的團(tuán)隊(duì)，很感恩手術(shù)中與我一起作戰(zhàn)到底的兄弟；

6.術(shù)后仍存在問題與挑戰(zhàn)，多塊鋼板致連接處應(yīng)力高度集中，由于擔(dān)心鋼板「打架」，使用了短鋼板，固定強(qiáng)度可能不足，如何協(xié)調(diào)穩(wěn)定和功能鍛煉的矛盾？術(shù)后如何預(yù)防骨化性肌炎？鋼板是否取出（創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)是否利大于弊）？

肱骨干骨折不用加壓嗎？

骨膜僅后方少量剝離，骨折端也貼合很緊，骨愈合會良好。骨折端較粉碎，并不是簡單橫斷，前方有小縫隙，但其實(shí)骨折端已經(jīng)貼合很緊密。

huang_zhe_yuan：

這個病例，用髓內(nèi)針有沒有機(jī)會？哪位站友有相關(guān)片子提供？

jiang1217：

如果是肱骨近端＋干部骨折可以考慮髓內(nèi)釘固定。這個用髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端還是需要鋼板固定。體位擺放也是問題，肱骨髁間骨折俯臥位或側(cè)臥位都可以，髓內(nèi)釘這兩種體位做好像都有些困難！

季哥：

肱骨髓內(nèi)釘仰臥位做，髁間也仰臥做，完全可行。髁上兩塊板可能要單皮質(zhì)固定，擔(dān)心強(qiáng)度問題。如果用后外側(cè)長板術(shù)中操作會難些，需要完全暴露肱骨干和髁間。

術(shù)后復(fù)查

1.術(shù)后一個月復(fù)查：肘關(guān)節(jié)功能屈曲90度，鍛煉不足，指導(dǎo)患肢功能鍛煉。

2.術(shù)后半年的復(fù)查，骨折已經(jīng)愈合。