踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見(jiàn)的創(chuàng)傷類型，而約20%的踝關(guān)節(jié)骨折伴有下脛腓聯(lián)合損傷。

手術(shù)固定是臨床上下脛腓聯(lián)合損傷最有效的治療方法，但許多醫(yī)生對(duì)下脛腓聯(lián)合固定的指征、方法以及下脛腓是否復(fù)位的判定沒(méi)有完全掌握，認(rèn)為下脛腓聯(lián)合損傷、下脛腓不穩(wěn)就該固定，結(jié)果出現(xiàn)了許多脛距關(guān)系不正常的病例。

今天，我們來(lái)解讀一下下脛腓固定的指征，如有不足請(qǐng)大家指出，我們共同探討。

下脛腓聯(lián)合的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)內(nèi)評(píng)判下脛腓聯(lián)合是否復(fù)位大多以術(shù)中透視、拍X線片為依據(jù)，當(dāng)脛距關(guān)系恢復(fù)、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙正常時(shí)，我們就會(huì)認(rèn)為下脛腓聯(lián)合復(fù)位良好。

這個(gè)觀點(diǎn)完全正確嗎？

JochenFranke等德國(guó)學(xué)者對(duì)術(shù)中透視和術(shù)中三維掃描結(jié)果進(jìn)行了對(duì)比。

在相關(guān)的2286例踝部骨折手術(shù)患者中，共251例（11%）合并下脛腓不穩(wěn)，其中195例行單枚螺釘固定（77.7%），56例行兩枚螺釘固定。在透視效果較好的前提下，82例（32.7%）患者下脛腓或骨折復(fù)位不滿意。

表1251例患者中經(jīng)三維掃描證實(shí)需再次手術(shù)的原因

美國(guó)弗羅里達(dá)Tampa總醫(yī)院的H.ClaudeSagi,MD實(shí)施了一項(xiàng)臨床研究，踝關(guān)節(jié)術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)：107例下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者中有68例(63.5%)獲得隨訪，與健側(cè)踝關(guān)節(jié)相比，其中27例(39%)存在下脛腓復(fù)位不良，主要表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)或移位性不對(duì)稱。

（A）術(shù)中踝穴位X線透視表明下脛腓聯(lián)合得以復(fù)位；（B）術(shù)后軸位CT掃描顯示下脛腓聯(lián)合存在復(fù)位不良，表現(xiàn)為持續(xù)的外旋和腓骨后移。

術(shù)后至少2年隨訪表明，在肌肉骨骼評(píng)估簡(jiǎn)短量表以及Olerud/Molander問(wèn)卷調(diào)查表方面，下脛腓復(fù)位不良的患者表現(xiàn)出顯著較差的功能效果。

由此我們可以認(rèn)為下脛腓固定存在較高失敗率，下脛腓螺釘打的越少越好！

臨床上廣泛認(rèn)同固定下脛腓聯(lián)合指征

1.內(nèi)踝三角韌帶損傷未修復(fù)，腓骨骨折線高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3cm以上;

2.不行固定的腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷;

3.陳舊性的下脛腓分離;

4.下脛腓聯(lián)合復(fù)位不穩(wěn)定。

這個(gè)指征被坎貝爾等多本書(shū)籍認(rèn)可，關(guān)鍵是第一條的解讀，下脛腓是否需要固定參照下面3條。

1、腓骨骨折低于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3cm時(shí)，在固定腓骨骨折后，即使不修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，也不需固定下脛腓;

2、腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3cm時(shí)，在內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不修復(fù)時(shí)（如三角韌帶損傷），需要固定下脛腓;

3、腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3cm時(shí)，固定了內(nèi)踝、腓骨，是否需要固定下脛腓？參照指征第4條。

旋后外旋型腓骨骨折大多低于3cm，無(wú)需固定下脛腓。

腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3cm，在內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不修復(fù)時(shí)，需要固定下脛腓。

腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3cm、內(nèi)踝攜帶后深韌帶，內(nèi)外踝固定后因內(nèi)側(cè)穩(wěn)定可能不需固定下脛腓聯(lián)合，但需參照第4條排除不穩(wěn)。

腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3cm、內(nèi)踝不攜帶后深韌帶，內(nèi)踝固定后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)相當(dāng)于重建一半，估計(jì)需要固定下脛腓聯(lián)合，參照第4條排除不穩(wěn)。

下脛腓聯(lián)合固定注意事項(xiàng)

1.腓骨必須解剖復(fù)位，不能出現(xiàn)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)及短縮。螺旋骨折復(fù)位后最好先用1～2枚拉力螺釘維持復(fù)位后再鋼板固定;

2.切開(kāi)復(fù)位增高在位率。因下脛腓關(guān)節(jié)并非杵臼關(guān)節(jié)，外踝的輕度前后移位不好察覺(jué);

3.固定后驗(yàn)證下脛腓聯(lián)合復(fù)位與否。國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院仍是C臂透視及X線片，如果脛距關(guān)系正常、踝內(nèi)側(cè)間隙不寬、外旋應(yīng)力試驗(yàn)陰性，術(shù)后CT即使有輕度位移也不支持翻修;

4.可以考慮使用可吸收釘固定。

最后分享個(gè)病例，大家會(huì)選擇怎么處理呢，歡迎在評(píng)論區(qū)留下你的答案。

男性，60歲，外傷致踝關(guān)節(jié)腫痛入院，病史不作贅述，片子如下（上下滑動(dòng)閱片），屬于旋后外旋IV型。

A單純固定外踝

B固定外踝+下脛腓螺釘固定

C固定外踝+下脛腓螺釘+內(nèi)踝三角韌帶鉚釘修復(fù)

D固定外踝+三角韌帶鉚釘修復(fù)

下脛腓聯(lián)合損傷的治療尚存在爭(zhēng)議，何時(shí)使用下脛腓螺釘？低于3cm的旋后外旋型骨折，下脛腓要固定嗎？歡迎在留言區(qū)留言參與討論。