對于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，無論髓外系統(tǒng)還是髓內(nèi)固定或許都能取得良好的結(jié)果，但對于不穩(wěn)定型骨折，髓內(nèi)釘更簡便快捷，暴露很小，穩(wěn)定性良好。髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用十分廣泛，但目前關(guān)于手術(shù)技巧的報(bào)道并不多見，今天來介紹3個(gè)技巧。

側(cè)位片上骨折端錯(cuò)位明顯且復(fù)位困難時(shí)如何處理

對于嚴(yán)重粉碎不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在插入髓內(nèi)釘之前完成閉合復(fù)位通常較為困難。

通過牽引骨折端，盡管在正位片上可以獲得良好的軸向?qū)€，但側(cè)位片上的復(fù)位可能仍然存在不少問題。當(dāng)大轉(zhuǎn)子為一較大的骨折塊時(shí)，往往遠(yuǎn)折端會向后移位，股骨頭頸骨折塊向前傾斜，導(dǎo)致骨折端明顯錯(cuò)位。

a：正位片上，雖然骨折軸向?qū)€良好，但骨折端存在一個(gè)大的缺口，提示側(cè)位片上復(fù)位不佳；b：側(cè)位片上骨折端明顯錯(cuò)位，近折端向前傾斜，遠(yuǎn)折端向后移位。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

在這種情況下，可將原切口延長至3cm，插入霍夫曼拉鉤（Homannretractor）進(jìn)行復(fù)位常常能夠湊效。

將拉鉤置于近折端前方，滑至骨折尖端向后按壓，拍攝X線影像確認(rèn)拉鉤放置在恰當(dāng)?shù)奈恢?。向上撬動拉鉤的手柄，形成向下的壓力，從而糾正骨折端向前成角。

該操作的目的在于重建前側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，這一點(diǎn)對于精確復(fù)位以及快速愈合都是必不可少的。

有時(shí)還須應(yīng)用Trethowan拉鉤從遠(yuǎn)折端經(jīng)皮插入進(jìn)行推頂使骨折復(fù)位。在兩個(gè)拉鉤的對抗下拍攝側(cè)位X線影像，證實(shí)復(fù)位滿意。

a：經(jīng)皮插入兩個(gè)拉鉤；b：在正位X線影像的引導(dǎo)下，將拉鉤放置在正確的位置；c：兩拉鉤向相反的方向推頂復(fù)位；d：側(cè)位影像顯示復(fù)位滿意。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

確認(rèn)復(fù)位滿意后，撤出拉鉤，讓出空間，按部就班地置入髓內(nèi)釘。在置入股骨頭頸螺釘之前，必須按前述方法重新復(fù)位，并維持復(fù)位直到固定完成。

a：髓內(nèi)導(dǎo)針插入后，取出拉鉤；b：髓內(nèi)釘插入以后按照前述方法再次置入拉鉤，以維持良好的復(fù)位；c：股骨頭頸螺釘?shù)奈恢昧己谩?Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

有時(shí)候髓內(nèi)釘插入以后，在沒有拉鉤輔助的情況下復(fù)位也會進(jìn)一步改善，大概由于髓內(nèi)釘插入后使軟組織張力恢復(fù)從而促使骨折復(fù)位。

而我們必須牢記的是，嚴(yán)重粉碎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是反轉(zhuǎn)子間骨折，復(fù)位時(shí)通常須將遠(yuǎn)折端外旋而不是內(nèi)旋。

一旦閉合操作無法獲得良好的復(fù)位效果，則必須果斷地進(jìn)行切開復(fù)位。盡管此時(shí)沒有了經(jīng)皮插入的優(yōu)勢，但仍應(yīng)該選擇髓內(nèi)釘內(nèi)固定，因?yàn)槠湎鄬τ诨瑒芋y螺釘，生物力學(xué)方面的優(yōu)勢還是可取的。

很多醫(yī)生認(rèn)為，即使復(fù)位不滿意仍可置入髓內(nèi)釘，因?yàn)檫@些內(nèi)固定材料都是專門為嚴(yán)重不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折而設(shè)計(jì)的，但情況并非如此，復(fù)位不佳很可能導(dǎo)致骨折不愈合。希望通過插入髓內(nèi)釘來輔助復(fù)位，基本是妄想。

確保近端精準(zhǔn)擴(kuò)髓，防止內(nèi)側(cè)撞擊或骨折端分離

選擇正確的進(jìn)針點(diǎn)插入髓內(nèi)釘?shù)膶?dǎo)針并不確保正確的擴(kuò)髓通道。在近端擴(kuò)髓時(shí)，由于軟組織的張力（阻擋），進(jìn)針點(diǎn)（擴(kuò)髓通道的中心）通常會外移，肥胖的患者尤其如此。而進(jìn)針點(diǎn)偏外可能導(dǎo)致髓內(nèi)釘插入困難，特別是存在髖外翻的患者值得注意。

為了避免外移，有兩點(diǎn)值得注意：

1.將擴(kuò)髓鉆的尖端推向內(nèi)側(cè)，務(wù)必使其位于大轉(zhuǎn)子尖端。在近端擴(kuò)髓時(shí)，須用一根手指推頂鉆頭稍近端維持正確的位置。進(jìn)行該操作必須十分小心，避免損傷術(shù)者自身或者撕破手套。建議手指推頂?shù)嚼硐胛恢镁S持，開鉆前撤離。

用手指在鉆頭稍近側(cè)向內(nèi)按壓，將擴(kuò)髓鉆的鉆頭維持在理想的位置。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

2.在進(jìn)行以上操作的同時(shí)必須將軟鉆向內(nèi)折彎，從而可避免軟組織將鉆頭推向外側(cè)。在折彎的作用下，軟鉆具有變直的反作用力，從而可將鉆頭推向內(nèi)側(cè)。

向內(nèi)折彎軟鉆，同時(shí)便對鉆頭形成了向內(nèi)的推力。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

對于大轉(zhuǎn)子尖端附近存在骨折線的病例也可以應(yīng)用上述方法。在這種情況下，由于股骨頭頸骨折塊的骨質(zhì)相對硬度較大，導(dǎo)致擴(kuò)髓鉆外移。如此插入髓內(nèi)釘會使大轉(zhuǎn)子區(qū)骨折移位。

如上所述，在持續(xù)向內(nèi)施壓的同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)髓，可為髓內(nèi)釘插入提供足夠的空間，從而避免骨折端分離。

Gamma釘?shù)慕瞬糠窒騼?nèi)推擠股骨頭頸骨折塊導(dǎo)致骨折端移位、分離。向內(nèi)擴(kuò)髓可避免這一弊端。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

應(yīng)用骨鉤矯正外翻及股骨遠(yuǎn)端內(nèi)移

對于不穩(wěn)定的A2.3型骨折，后內(nèi)側(cè)存在一較大的骨折塊，即使進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確無誤，在插入髓內(nèi)釘導(dǎo)針時(shí)也可能會遇到困難。因?yàn)閷?dǎo)針尖端很容易從后內(nèi)側(cè)的缺口穿出。

導(dǎo)針尖端從后內(nèi)側(cè)的大缺口穿出。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

為了避免這一現(xiàn)象，可將尖錐向髓腔內(nèi)插入足夠的深度，穿過骨折端，抵達(dá)遠(yuǎn)折端，以此引導(dǎo)導(dǎo)針通過。在小轉(zhuǎn)子水平經(jīng)皮插入一個(gè)骨鉤，向外牽拉，縮小骨折端之間的開口，矯正骨干的力線，確保導(dǎo)針通過。

經(jīng)皮插入一個(gè)骨鉤，有助于向深處插入尖錐，確保導(dǎo)針通過。由于骨折粉碎以及股骨向內(nèi)移位而使導(dǎo)針無法通過時(shí)，應(yīng)用這一方法非常有用。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

在反轉(zhuǎn)子間骨折（A3.3型）中，這一方法也很有用，這類骨折的骨干部分通常都有向內(nèi)移位的趨勢。骨鉤牽引有助于恢復(fù)骨折對位對線。在這種情況下，將進(jìn)針點(diǎn)稍向內(nèi)移，內(nèi)收股骨，放松過度的牽引也有利于導(dǎo)針穿入。

綜上所述，要做到以下幾點(diǎn)：

1.對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選擇股骨頭頸髓內(nèi)釘可能比滑動髖螺釘更合適。然而，這些髓內(nèi)釘雖然有很多優(yōu)勢，但外科醫(yī)生仍然不能在沒有完成良好復(fù)位的情況下就插入髓內(nèi)釘，否則很可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

2.在復(fù)位過程中應(yīng)用適當(dāng)?shù)牟僮骷记蛇€是很有幫助的，這主要取決于骨骼、骨折及其移位等方面的形態(tài)學(xué)特征。事實(shí)上相關(guān)的手術(shù)方法和技巧有很多，以往的文獻(xiàn)中也提到了一部分。

3.認(rèn)識到乃至預(yù)見到術(shù)中可能面臨的困難，是妥善處理避免并發(fā)癥的首要步驟。隨著經(jīng)驗(yàn)不斷積累，外科醫(yī)生應(yīng)該找到適合自己的方法去解決這些問題。