隨著高能量損傷機(jī)制如高速碰撞、高處墜落的增多，復(fù)雜骨折的發(fā)生率也隨之增高。

本文介紹一例單側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位合并同側(cè)股骨頭及雙側(cè)股骨干骨折，同時(shí)合并同側(cè)髕骨開放性骨折脫位，一起來看看如何診治吧！

因車禍入院治療

男，25歲，4h前發(fā)生車禍，致胸腹部及雙下肢疼痛不適，當(dāng)即感雙下肢活動受限。

檢查結(jié)果及診斷如下：

體格檢查：右髖及雙下肢活動受限，雙側(cè)大腿腫脹畸形，局部壓痛明顯。右膝部腫脹，可見一長約10cm傷口，傷口不齊，出血，髕骨外露。雙下肢感覺、末梢血運(yùn)良好。急診行X線片示：右側(cè)股骨頭骨折，右髖關(guān)節(jié)脫位。雙側(cè)股骨上段骨折，斷端錯位分離。右髕骨粉碎性骨折伴髕骨分離脫位。CT示：兩肺挫傷，左側(cè)少許氣胸待排；左側(cè)部分肋骨骨皮質(zhì)扭曲；左側(cè)胸膜反應(yīng)。脾臟挫傷，腹盆腔積液積血；右側(cè)股骨頭骨折伴右髖關(guān)節(jié)脫位。診斷：多發(fā)性損傷，兩肺挫傷，左側(cè)氣胸，左側(cè)部分肋骨骨折，脾臟挫傷，腹盆腔積液積血。雙側(cè)股骨上段骨折，右髕骨粉碎性骨折脫位，右側(cè)股骨頭骨折，右髖關(guān)節(jié)脫位。

a：急診行骨盆正位片b：盆腔CTc：入院再行髖關(guān)節(jié)CT掃描+三維重建d:骨盆正位片e：右髖側(cè)位片f:右膝正位片g：術(shù)后4月余復(fù)查右側(cè)股骨正位片h：髕骨骨折已愈合i：側(cè)位片

診治經(jīng)過

入院后急診在股神經(jīng)阻滯下行右膝清創(chuàng)VSD負(fù)壓引流術(shù)+異物取出術(shù)，術(shù)畢安返病房，欲行脾臟挫傷保守治療。2h后患者生命體征出現(xiàn)波動，血壓下降，再次急診在全麻下行脾切除+腹腔引流+雙下肢股骨髁上牽引，手術(shù)順利。術(shù)畢安返。

術(shù)后行髖關(guān)節(jié)CT掃描+三維重建示：右側(cè)股骨頭骨折伴右髖關(guān)節(jié)后脫位。待患者病情平穩(wěn)，5d后在全麻下行右股骨頭、股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。麻醉后取平臥位，適當(dāng)墊高右側(cè)臀部。在右大腿前外側(cè)股骨斷端處切開5cm，撬拔復(fù)位，在右股骨大粗隆后上方作6cm切口，行股骨髓內(nèi)釘固定。自大粗隆切口處向近端右髖后外側(cè)切開約15cm，逐層切開，暴露關(guān)節(jié)囊，見右股骨頭骨折，右髖關(guān)節(jié)后脫位，股骨頭圓韌帶斷裂。遠(yuǎn)端向后上方移位，另一部分股骨頭離斷，游離于髖臼內(nèi)。予斷端復(fù)位，克氏針固定，手持髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器支架，在其輔助下使髖關(guān)節(jié)復(fù)位。自股骨頭下向股骨頭內(nèi)攻入空心螺釘兩枚固定。檢查髖關(guān)節(jié)在位，活動可。術(shù)畢安返病房。

左下肢繼續(xù)行股骨髁上牽引，待患者病情平穩(wěn)，12d后在全麻下行左股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+右側(cè)髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后，患者置于牽引床，左股骨干骨折行髓內(nèi)釘固定，右髕骨骨折行鋼絲張力帶固定。

術(shù)后4月余復(fù)查，行X線攝片示骨折愈合情況良好，內(nèi)固定位置可。左下肢活動尚可，右下肢活動稍受限，功能鍛煉中。

復(fù)雜股骨骨折損傷機(jī)制

1.屈髖屈膝位，受沿股骨干的縱向擠壓力或撞擊力（如機(jī)動車事故中膝關(guān)節(jié)撞擊儀表盤）可首先致股骨干骨折。

2.如殘余暴力沿股骨干近折端繼續(xù)向上傳遞，則可造成髖部損傷。

3.直接暴力撞擊也可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損傷，包括髕骨骨折、膝關(guān)節(jié)如軟組織的挫裂傷。

要點(diǎn)總結(jié)

1.正確診斷：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆前后位片以及受傷髖關(guān)節(jié)的CT/MRI。

2.立即復(fù)位：預(yù)防股骨頭缺血性壞死、異位骨化等并發(fā)癥及改善預(yù)后。股骨頭碎片達(dá)到解剖復(fù)位時(shí)可行保守治療，骨折片復(fù)位不滿意或嵌頓于頭臼之間時(shí)則需切開復(fù)位內(nèi)固定。

3.處理髖關(guān)節(jié)脫位與股骨干骨折的先后順序：可同時(shí)閉合復(fù)位髖關(guān)節(jié)脫位和股骨干骨折，然后予以股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引，可同時(shí)予以外固定。若閉合復(fù)位髖關(guān)節(jié)失敗，可先行股骨干骨折固定后再復(fù)位髖關(guān)節(jié)。

4.如何閉合復(fù)位髖關(guān)節(jié)：成功獲得復(fù)位的報(bào)道所使用的方法有手法牽引復(fù)位、借助外部工具間接復(fù)位以及切開復(fù)位。

本例患者先行股骨干骨折髓內(nèi)釘固定，復(fù)位髖關(guān)節(jié)時(shí)遇到了困難，拆除髓內(nèi)釘尾帽，再次安裝髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器支架，術(shù)者手持支架作為把手使髖關(guān)節(jié)復(fù)位。借助臨時(shí)外固定支架可使離斷的股骨干成為一個(gè)整體，力量及方向控制更為有效。

5.閉合或間接復(fù)位優(yōu)于切開復(fù)位：特別是對于髖臼或股骨近端不使用內(nèi)固定的患者。開放手術(shù)有明顯的風(fēng)險(xiǎn)：坐骨神經(jīng)麻痹、異位骨化、缺血性壞死、失血和感染。

6.并發(fā)癥：主要是股骨頭缺血壞死、異位骨化、周圍神經(jīng)損傷以及關(guān)節(jié)炎。Pipkin骨折脫位的股骨頭壞死及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率分別為8%～25%和12%～20%。

本例患者按照多發(fā)性損傷治療原則及損傷控制性手術(shù)理念，未及時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位及骨折的固定，其并發(fā)癥及預(yù)后我們還將繼續(xù)隨訪觀察。