在我國難以確定何時以血管介入手段治療股骨頭壞死，但事實上已風(fēng)靡全國?？v觀世界各國，包括日本、美國、韓國等對骨壞死研究非常深入的國家，并無此療法〔1〕。我國獨執(zhí)一舉，這是對病人的幸福還是災(zāi)難？已到了必須正視的時機。

實施介入手段治療股骨頭壞死主要集中在放射界，骨科醫(yī)師較少實施，對治療的依據(jù)和療效也持懷疑。采用此法治療股骨頭壞死主要集中在中小醫(yī)院和職工醫(yī)院，大型教學(xué)醫(yī)院較少實施。至今雖有少量論文發(fā)表，但僅限于地方性雜志，國內(nèi)主流雜志尚持審慎態(tài)度。從目前刊登的論文看，尚無一篇能從理論上站得住腳，也無一篇是按循證醫(yī)學(xué)方法研究的中長期療效總結(jié)，多數(shù)僅是推測而已。

理由一:介入治療股骨頭壞死在理論上站不住腳

股骨頭壞死分為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷兩大類。前者原因較清楚，即股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位等損傷了股骨頭負(fù)重區(qū)的主要營養(yǎng)血管――上干骺動靜脈引起，而后者的病因仍在深入探索，推測系皮質(zhì)類固醇、酒精直接作用或其在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物損傷骨髓內(nèi)皮細胞，引起骨髓內(nèi)血管栓塞導(dǎo)致骨細胞和骨髓內(nèi)血管栓塞導(dǎo)致骨細胞和骨髓成分死亡。但到底是動脈栓塞在前，還是繼發(fā)于靜脈栓塞仍存爭論〔1〕。

或許介入治療股骨頭壞死的倡導(dǎo)者是受心肌梗塞和腦血管栓塞溶栓治療的啟發(fā)而實施。采用藥物溶栓治療心腦血管栓塞確實有優(yōu)良療效。但必須掌握治療時機。據(jù)報道，心肌梗死的治療應(yīng)在發(fā)病后的12小時內(nèi)，而2-3小時內(nèi)治療療效最佳，隨時間推移，療效下降〔2〕。而腦血管血栓則治療的時間窗為靜脈溶栓3小時，動脈溶栓6小時〔3〕。超過上述時限則改用其它方法治療。就算肯定股骨頭壞死系骨內(nèi)小動脈栓塞所致，但按目前的診斷水平，據(jù)最新資料，皮質(zhì)激素性骨壞死用藥開始至磁共振(MRI)顯示陽性(Ⅰ期)的最短間隔為4周〔4〕。由于股骨頭壞死在早期多數(shù)無臨床癥狀和體征，難以引起病人和醫(yī)師的警覺。等到出現(xiàn)髖部疼痛、跛行等癥狀，或等到X線片及CT掃描顯示陽性改變，據(jù)我們對SARS骨壞死自然病程(naturalhistory)研究，最短的時間間隔為6月〔4〕。目前正在探索采用靜脈灌注對照劑動力性MRI掃描可在用藥后72小時以內(nèi)出現(xiàn)動脈灌注改變，但仍在動物實驗階段，應(yīng)用于臨床診斷尚需進一步研究。

對Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死的血管造影顯示，壞死區(qū)完全不顯影，提示此區(qū)域內(nèi)無血循環(huán)(圖1)。因此，介入方法注入各種經(jīng)國家食品藥品委員會(CFDA)批準(zhǔn)的所有溶栓藥物均不能進入無血管的壞死區(qū)，將早已機化的血栓溶開達到治療作用無疑是缺乏科學(xué)依據(jù)的，除非別有所圖的人宣稱采用所謂偏方、驗方、祖?zhèn)髅胤饺テ垓_患者。

(a)正常股骨頭血管灌注(b)Ⅲ骨壞死標(biāo)本血管灌注

理由二:臨床實踐證明介入治療股骨頭壞死是無效的

據(jù)中日友好醫(yī)院骨壞死與關(guān)節(jié)保留重建中心收治的中、晚期股骨頭壞死，約1/3~1/2的患者接受過介入治療，最多者為4次。這些患者的股骨頭最終都塌陷而嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，不得不進行人工關(guān)節(jié)置換。即使早期病例(Ⅰ期)施行介入治療也是無效的。在本中心治療的8例SARS后骨壞死，確診時間均在應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素后的3月內(nèi)，均行介入治療，結(jié)果顯示這些患者早期無效(疼痛仍存或加重)，中期均進展至Ⅱ或Ⅲ期，而改用保存關(guān)節(jié)(joint-preserving)的手術(shù)治療。

如果對Ⅰ、Ⅱ期股骨頭尚未塌陷的患者進行介入治療，從良好愿望推測其出發(fā)點是好的，但最終的結(jié)局仍是事與愿違，有的作者對有些股骨頭壞死已達Ⅲ期(開始塌陷)或Ⅳ期(關(guān)節(jié)損壞)，仍堅持用介入治療，這種方法是不妥當(dāng)，無效的（圖2）。

女性，32歲，皮質(zhì)類固醇性股骨壞死(a)雙側(cè)股骨頭已塌陷；(b)在此期仍做介入治療

股骨頭壞死是一種漸進性疾患。當(dāng)股骨頭一旦壞死，體內(nèi)的修復(fù)機制使髓內(nèi)血管逐漸進入壞死，力圖使壞死區(qū)修復(fù)。但體內(nèi)自身修復(fù)的能力有限，在缺血的情況下，往往最終在壞死區(qū)邊緣形成硬化帶，此在CT掃描可清楚顯示。一旦硬化帶形成，表示自行修復(fù)停止，此時如無手術(shù)或其它侵入手段(如體外震波等)干預(yù)，則壞死區(qū)不能修復(fù)，即使介入治療也是無效的(圖3)。

男性，32歲，2003年10月8日(a)雙髖關(guān)節(jié)MRI示骨壞死(Ⅱ期)，2003年10月8日(b)右髖行介入治療，2005年8月(c)X線示右股骨頭仍進展至塌陷(Ⅲ期)

介入治療股骨頭壞死除無效外還有害。目前國內(nèi)普遍采用的方法是經(jīng)股動脈插管進入選股內(nèi)動脈注入藥物，插管過程可損傷血管內(nèi)皮細胞，也可在拔管后形成腹股溝部血腫，這些都會給患者帶來痛苦。動脈溶栓治療時發(fā)生周圍組織出血的并發(fā)癥也不應(yīng)忽視[3]。

至于經(jīng)濟損失更是慘不忍睹。每次介入治療的費用在1萬元左右，甚至更多。有的病人把所有積蓄花在了介入治療上，更有甚者變賣房產(chǎn)，債臺高筑，到真正要做保存關(guān)節(jié)手術(shù)或晚期人工關(guān)節(jié)置換時已是兩手空空，不得不忍痛放棄治療。此種慘景令人心疼而又憤怒、無奈。在此我慎重呼吁，有良心的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以病人利益為重，該認(rèn)真慎重的評價介入治療股骨頭壞死的意義和價值。

理由三:股骨頭壞死應(yīng)早期診斷，科學(xué)治療

由于股骨頭壞死的病因尚未完全明了，所以針對病因的治療仍帶有探索性和盲目性。但國內(nèi)外專家的共識是股骨頭壞死如能獲得早期(Ⅰ、Ⅱ期)診斷，針對壞死面積大小、部位及患者年齡、職業(yè)等制訂個體化的科學(xué)治療方案，保存自身關(guān)節(jié)10~15年的優(yōu)良率仍在80%以上〔1,5,6〕。MRI檢查對股骨頭壞死的診斷的特異性和敏感度都在95%以上，為早期診斷提供了準(zhǔn)確的無創(chuàng)非侵入的檢查手段和依據(jù)，但應(yīng)與其它髖關(guān)節(jié)疾病作出鑒別診斷。因此，建議疑為股骨頭壞死的高危病人(服用皮質(zhì)類固醇、酗酒、髖部外傷，高凝低纖溶傾向等)及早去大型醫(yī)院的?？茩z查，早確診，早治療。