強(qiáng)直性脊柱炎（AS）通常骶髂關(guān)節(jié)最先累及，病變后期可導(dǎo)致脊柱周圍韌帶鈣化而致骨性強(qiáng)直，病變呈不可逆性，致殘率高。由于AS發(fā)病早期臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性，因此早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)異常改變對(duì)AS確診及治療尤為重要。

1、AS分類標(biāo)準(zhǔn)的變化

1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)包括：①腰背痛病程持續(xù)3個(gè)月以上；②腰椎活動(dòng)受限；③胸廓范圍小于同齡或正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)?；颊呷艟邆洧懿⒏郊英佟廴我庖豁?xiàng)即可診斷AS。

2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)工作組（ASAS）推薦的最新國際認(rèn)可的中軸性脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）分類標(biāo)準(zhǔn)包括：①起病年齡＜45歲和腰背痛＞3個(gè)月的患者；②影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個(gè)SpA特征；③HLA-B27陽性加上≥2個(gè)SpA特征。符合①＋②或①＋③即可診斷。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎是指MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎，明確的骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）。SpA特征包括：炎性背痛；關(guān)節(jié)炎；起止點(diǎn)炎；眼葡萄膜炎；指（趾）炎；銀屑??；潰瘍性結(jié)腸炎；對(duì)非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應(yīng)好；SpA家族史；HLA-B27陽性；C-反應(yīng)蛋白升高。

兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查對(duì)AS診斷的重要意義，紐約標(biāo)準(zhǔn)著重從X線、CT對(duì)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞情況進(jìn)行分級(jí)，雖然提高了AS診斷的敏感性，但是對(duì)早期不典型患者極易漏診，發(fā)病7年左右才能被確診；2009年ASAS標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)MRI檢查在骨質(zhì)破壞之前發(fā)現(xiàn)炎性表現(xiàn)的重要價(jià)值，并結(jié)合臨床癥狀、家族史、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合考慮，明顯提高早期診斷率，分類中軸型與周圍型SpA患者，有效指導(dǎo)早期治療。

2、AS骶髂關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)表現(xiàn)

X線與CT檢查1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)分級(jí)是以X線為標(biāo)準(zhǔn)，CT與X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基本相同，AS首先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)周圍可有輕度的骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面下有小囊變，繼而關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和吸收區(qū)，關(guān)節(jié)面呈毛刷狀和鋸齒狀改變。關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)“假性增寬”，晚期關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)不規(guī)則骨質(zhì)增生硬化區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，直至骨性強(qiáng)直或畸形。骨盆X線片是經(jīng)濟(jì)、簡便、輻射小的影像學(xué)檢查方法。但骶髂關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)凹凸不平，再加上X線密度分辨率低，二維重疊影像以及患者拍攝時(shí)體位的限制、腸內(nèi)容物干擾等因素，降低了X線片對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性和準(zhǔn)確度，漏診率高。歐美國家通常采用患者俯臥位，后前位成像，球管角度傾斜25°～30°，可減輕或消除骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)重疊的缺點(diǎn)，但此種成像方法尚未達(dá)成國際認(rèn)可。

CT的優(yōu)勢在于密度分辨率高，且不受組織重疊的影響，精準(zhǔn)顯示硬化、侵蝕、囊變及關(guān)節(jié)間隙變化，但對(duì)于沒有骨質(zhì)破壞的早期病變檢出率較低，且無法顯示關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及關(guān)節(jié)囊改變，對(duì)于急性炎性改變?nèi)缁ぱ缀?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.hbyuguan.com/gkpd/' target='_blank'>骨髓水腫，CT不能顯示。

MRI檢查MRI與X線及CT相比具有軟組織分辨率高、多平面成像且無放射性的優(yōu)點(diǎn)，能發(fā)現(xiàn)骨髓水腫、軟骨的異常及骨髓內(nèi)脂肪沉積，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)面下的炎癥表現(xiàn)敏感，可提高臨床早期診斷率，但與X線、CT相比，對(duì)細(xì)微骨質(zhì)破壞、硬化敏感性差。

放射性核素骨顯像放射性核素骨顯像從分子水平反映人體的生理、病理變化。骶髂關(guān)節(jié)炎在骨質(zhì)沒有破壞之前，病變部位血供、骨鹽代謝和成骨活動(dòng)活躍，髂關(guān)節(jié)/骶骨比值（S1/S）升高，骨顯像即可發(fā)生異常，而在病變晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直融合，病變基本處于靜止階段，骨代謝活動(dòng)相對(duì)降低或接近正常，因此，核素骨顯像可以提前發(fā)現(xiàn)AS并推測其活動(dòng)情況，為臨床診斷治療提供可靠依據(jù)，故其敏感性較高。此外，全身骨顯像還可發(fā)現(xiàn)AS除骶髂關(guān)節(jié)外的隱匿性病變。關(guān)于SPECT/CT與MRI對(duì)AS骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷效能，國內(nèi)外文獻(xiàn)均罕見提及，未來仍需進(jìn)一步研究。

超聲檢查超聲可通過高頻探頭實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測早期AS骶髂關(guān)節(jié)病變，滑膜囊、韌帶、肌腱由于周圍炎癥及關(guān)節(jié)腔積液影響，表現(xiàn)為回聲減低或不規(guī)則的無回聲區(qū)，骨質(zhì)破壞前形成的血管翳可通過超聲檢測到血流明顯較常人增多，超聲簡便價(jià)廉無輻射，可作為AS早期篩查手段之一，但目前尚未得到國際一致認(rèn)可。因此對(duì)超聲檢測發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)異常血流信號(hào)，建議進(jìn)一步做MRI檢查。

3、小結(jié)

AS起病緩慢，早期臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查均不典型，部分醫(yī)師對(duì)AS診斷思維方式存在誤區(qū)。原因主要包括：①對(duì)AS分型認(rèn)識(shí)不全，過于重視中軸型，忽視外周型，尤其是幼年型AS常以髖關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)。②檢查方法不當(dāng)，對(duì)于臨床癥狀明顯，X線或CT檢查陰性的早期AS患者應(yīng)該進(jìn)行MRI、SPECT/CT或彩超檢查。③過度強(qiáng)調(diào)HLA-B27陽性對(duì)確診AS的重要性。④過分強(qiáng)調(diào)性別、年齡差異，忽視女性患者及老年人。

AS屬于常見的慢性自身免疫性疾病，早期發(fā)病隱匿，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均不典型，診斷困難、誤診率高，一般在9年左右，且病程纏綿難愈，晚期可造成脊柱強(qiáng)直、畸形，患者生活質(zhì)量低下，難以逆轉(zhuǎn)。本文從AS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變、影像學(xué)檢查對(duì)早期AS骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷價(jià)值、誤診原因等方面進(jìn)行綜述，以期提高AS早期診斷準(zhǔn)確率及患者生活質(zhì)量。