金屬內(nèi)固定物廣泛應(yīng)用于骨折的治療，導(dǎo)致金屬內(nèi)固定物存留的患者逐漸增多，同時(shí)患者和骨科、神經(jīng)外科醫(yī)師也面臨一個(gè)不可回避的問題，即所置入的內(nèi)固定物后期是否需要取出？雖然目前文獻(xiàn)報(bào)道在不同國家對內(nèi)固定物取出標(biāo)準(zhǔn)及取出率差異較大，但臨床上基于骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥(如感染、金屬過敏、內(nèi)固定物周圍疼痛或刺激、骨骼發(fā)育不成熟、內(nèi)固定物斷裂、延遲愈合或骨不連、內(nèi)固定物周圍骨折等)導(dǎo)致的內(nèi)固定物取出標(biāo)準(zhǔn)沒有異議。

對以預(yù)防金屬毒性、腐蝕、致癌及骨折愈合后應(yīng)力遮擋、細(xì)菌定植、后期手術(shù)取出困難、進(jìn)一步功能恢復(fù)等為目的而導(dǎo)致內(nèi)固定物取出的觀點(diǎn)是存在爭議的。Hanson等曾對來自65個(gè)國家參加AO會議的醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，58%的醫(yī)師不推薦常規(guī)取出內(nèi)固定物，而48%的醫(yī)師認(rèn)為內(nèi)固定物取出的風(fēng)險(xiǎn)大于持續(xù)存留的不利影響，大多數(shù)醫(yī)師懷疑內(nèi)固定物存留所導(dǎo)致的不利影響如應(yīng)力遮擋、過敏及致癌作用的實(shí)際臨床意義。Vos等的調(diào)查研究顯示，在英國，內(nèi)固定物的取出率不到20%，92%的醫(yī)師認(rèn)為無癥狀的患者內(nèi)固定物存留是安全的，56%醫(yī)師不認(rèn)為內(nèi)固定物的存留會增加再骨折、感染、過敏或腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，只有60%的醫(yī)師認(rèn)為，對于16歲以下的患者內(nèi)固定物的取出應(yīng)作為常規(guī)程序。大多數(shù)醫(yī)師主要出于內(nèi)固定取出的高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及取出困難等因素考慮，而不推薦取出內(nèi)固定物。Reith等則通過一項(xiàng)回顧性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定物取出并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率(10%)，與初次骨折內(nèi)固定手術(shù)相當(dāng)，而患者對內(nèi)固定物取出手術(shù)的整體滿意度高達(dá)96%。因此，他們認(rèn)為從患者的角度考慮，內(nèi)固定物取出應(yīng)作為常規(guī)程序。在芬蘭，內(nèi)固定物取出也確實(shí)被作為一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)執(zhí)行，取出率達(dá)80%。

脊柱處理

目前脊柱內(nèi)固定融合手術(shù)的開展已經(jīng)非常普遍，而脊柱融合是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，對于脊柱成功融合后內(nèi)固定物是否需要取出，目前仍存在爭議。臨床癥狀如感染、椎弓根螺釘置釘錯(cuò)誤、內(nèi)固定失敗或突出，以及常規(guī)骨折非融合固定等，采用內(nèi)固定物取出是可接受的。Stavridis等為評價(jià)胸腰椎后路融合后內(nèi)固定物取出對患者的影響，回顧性研究57例胸腰椎骨折或退變性疾病經(jīng)后路固定融合后因疼痛導(dǎo)致內(nèi)固定物取出的患者，61%術(shù)后疼痛有所緩解，67%對內(nèi)固定物取出滿意，但取出術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，認(rèn)為對于脊柱內(nèi)固定物取出的患者，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)與患者進(jìn)行充分交流和告知相關(guān)并發(fā)癥，避免過高的期望值。相反，有學(xué)者認(rèn)為脊柱內(nèi)固定物取出并非有益。Sedney等認(rèn)為，脊柱內(nèi)固定融合在內(nèi)固定物取出后因矢狀面平衡改變會出現(xiàn)椎體自發(fā)性骨折，因此推薦對于矢狀面偏移>10cm的患者，即使內(nèi)固定術(shù)后節(jié)段間出現(xiàn)良好融合，內(nèi)固定物也應(yīng)盡量繼續(xù)保留。Deckey等則認(rèn)為，脊柱內(nèi)固定物的取出會增加椎體塌陷，內(nèi)固定物的取出應(yīng)避免或者僅進(jìn)行部分取出，對骨質(zhì)疏松患者更應(yīng)注意。

此外，目前對于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(AIS)患者內(nèi)固定矯形融合后內(nèi)固定物取出的利弊認(rèn)識尚不明確，但普遍觀點(diǎn)選擇保留內(nèi)固定物。Bago等報(bào)告AIS矯形術(shù)后內(nèi)固定物10年內(nèi)存留率為76.5%。Helenius等對AIS矯形融合后內(nèi)固定物取出與持續(xù)存留患者進(jìn)行20的隨訪，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物持續(xù)存留患者胸、腰矯正角丟失明顯小于內(nèi)固定物取出患者，認(rèn)為內(nèi)固定物的存留可通過應(yīng)力遮擋，使融合的節(jié)段在屈曲過程中保持穩(wěn)定。Potter等的研究也支持這一觀點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)在AIS融合內(nèi)固定物取出后會出現(xiàn)長期的生理曲度沉陷，而矯形曲度的丟失主要發(fā)生在主胸彎及胸腰彎，但內(nèi)固定物的取出對脊柱矢狀面曲率及矢狀面平衡影響較小。因此他們建議對AIS內(nèi)固定物的取出需謹(jǐn)慎，術(shù)前應(yīng)獲得患者及家屬的知情同意。

其他意見

1、實(shí)踐中95%以上的內(nèi)固定物都不取，極少部分需要取出。

2、如實(shí)在認(rèn)為不舒服（如腰疼、頸部吞咽不適），也可以取出，但有可能取出內(nèi)固定后，癥狀沒有變化。

3、如實(shí)在希望取出內(nèi)固定，在術(shù)后1-2年比較合適。如3-5年以后再取，往往取出困難。

4、內(nèi)固定一般是鈦合金，可終生留在體內(nèi)，沒有影響?？赡艿挠绊懯且院筮^安檢的金屬探測器時(shí)，有時(shí)候會報(bào)警?？山o安檢員看看傷口即可。乘飛機(jī)時(shí)，國外需診斷證明。

5、一般內(nèi)固定起到臨時(shí)固定脊柱的作用，3-6個(gè)月后，植骨愈合，內(nèi)固定就基本上沒有什么作用了。取不取都可以。

6、取出術(shù)，需再次切開傷口；不取出，偶有多年后有內(nèi)固定斷裂，一般也沒有問題。

總結(jié)

醫(yī)師應(yīng)該進(jìn)一步了解內(nèi)固定物取出的手術(shù)指征及內(nèi)固定物取出的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)及益處，但是，不論在什么情況下將骨折愈合后內(nèi)固定物的取出作為一個(gè)常規(guī)治療程序不但會增加患者不必要的醫(yī)療花費(fèi)，也增加了患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總結(jié)一下：沒必要、浪費(fèi)錢、添傷口

目前，國內(nèi)外多數(shù)骨科、神經(jīng)外科醫(yī)師對脊柱內(nèi)固定物取出與否這一問題尚無統(tǒng)一指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，因此，建立一個(gè)普遍的基于科學(xué)循證依據(jù)的金屬內(nèi)置物取出的指導(dǎo)原則很有必要。