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得了膝關(guān)節(jié)炎,是“保膝”還是“換膝”?

摘要:年輕時加強鍛煉,儲存更多的身體資本,隨著年齡增長,可以逐步減少鍛煉強度,選擇適合自己的最佳鍛煉方式。身體鍛煉一定是持續(xù)的、規(guī)律的、規(guī)范的,不是一時的。

   膝關(guān)節(jié)是人體重要的負重關(guān)節(jié),非常容易退變和勞損。當膝關(guān)節(jié)退變和勞損加重到一定程度,就會出現(xiàn)走路疼痛、活動困難等。前去就診時往往被醫(yī)生診斷為“膝骨關(guān)節(jié)炎”。經(jīng)過吃藥、打針、關(guān)節(jié)穿刺、理療等治療以后,有的很快好轉(zhuǎn),但有的不久以后疼痛就會復(fù)發(fā),甚至疼痛越來越重。

  有些關(guān)節(jié)畸形,活動困難的患者,往往被告知需要做“全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)”,很多人對關(guān)節(jié)置換心存恐懼,但不手術(shù),又要承受疼痛折磨。選擇保守還是手術(shù)?除了傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),還有其他手術(shù)方法嗎?近年來新開展的“手術(shù)”可以解決廣大膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)不被較早完全“置換”的苦惱。
 
  根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎疾病的進展情況,我們分成三個階梯治療。
  第一階梯:主要指非手術(shù)治療,比如減輕負重、理療、藥物,關(guān)節(jié)穿刺等。
  第二階梯:稱為保膝手術(shù)治療,比如關(guān)節(jié)鏡手術(shù),單髁置換,截骨矯形手術(shù)等。保膝手術(shù)也是手術(shù)治療為主的治療方式,但該類術(shù)式保留了膝關(guān)節(jié)全部或部分結(jié)構(gòu)和功能,因此稱為保膝手術(shù)。
  第三階梯:就是終極手術(shù)治療,即全膝關(guān)節(jié)表面結(jié)構(gòu)置換,簡稱全膝關(guān)節(jié)置換。
 
  如果把膝關(guān)節(jié)看成一間屋子,其內(nèi)外側(cè)空間可以看做成膝關(guān)節(jié)的兩個側(cè)室或者“間室”。很多患者在長期活動中,存在膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷,特別是外側(cè)韌帶慢性損傷,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)髁壓力不平衡,較早出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁壓力增加,內(nèi)側(cè)間室磨損嚴重,退變加快,甚至塌陷形成膝內(nèi)翻畸形。常表現(xiàn)為“O”型腿。癥狀明顯的人走路一般都能看出來。由于該類患者長時間膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室受壓,其外側(cè)間室結(jié)構(gòu)保存的相對好一些。
  對于雙側(cè)間室同時發(fā)病,到疾病末期,出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限者,一般需全膝關(guān)節(jié)置換,但對于一側(cè)間室出現(xiàn)病變患者,直接選擇全膝關(guān)節(jié)置換,有些可惜,畢竟有一側(cè)間室還是好的。
  我們國家在二十年之內(nèi)也進行了膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的普及工作,但是最近幾年針對膝骨關(guān)節(jié)炎不同類型,治療進行了細化。
  針對膝關(guān)節(jié)力線相對較好的單側(cè)間室病變患者們可以考慮單髁置換手術(shù),即“半膝關(guān)節(jié)置換”,根據(jù)病變進展,將來還可以進行“全膝關(guān)節(jié)置換”。
  針對力線存在問題的膝骨關(guān)節(jié)炎治療也提出了新的理念,就是對力線有問題,膝關(guān)節(jié)一側(cè)間室病變?yōu)橹鳎硪粋?cè)間室尚具有部分功能的,采用截骨矯形手術(shù),矯正力線,并預(yù)留膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)空間,即延緩膝關(guān)節(jié)置換的時間,隨著疾病進展,將來也可以再進行全膝關(guān)節(jié)置換。
 
  “膝關(guān)節(jié)截骨矯形”和“膝關(guān)節(jié)單髁置換”就是目前介于膝骨關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)手術(shù)和膝關(guān)節(jié)全膝置換之間的解決方案,也被稱為“保膝手術(shù)”。成為膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療中的重要環(huán)節(jié)。
  針對不同階段和不同致病原因的膝骨關(guān)節(jié)炎治療需要進一步細化和改進,特別是對伴有膝關(guān)節(jié)力線問題的患者治療,要重視對膝關(guān)節(jié)力線的認識和處理。一句話,如果患者走路都是歪的,單靠吃藥打針是很難獲得長久療效。最好先處理力線問題,以往多是通過全膝置換糾正力線,而對于年經(jīng)點的患者,接受度低。
  近幾年通過開展膝關(guān)節(jié)截骨矯形手術(shù),部分患者就可以糾正力線,力線恢復(fù)以后,短時間內(nèi)不一定考慮再行關(guān)節(jié)置換,特別是對65歲以下伴有力線問題的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。
 
  截骨矯形保膝手術(shù)流程如下:
  首先拍一張標準的雙下肢負重全長中立位片
  其次,在X線片上進行準確下肢力線分析,判斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形,并明確畸形來源。
  再次,術(shù)前設(shè)計理想的力線恢復(fù)目標,根據(jù)目標估算,合適截骨角度。
  最后,即是手術(shù)實施,手術(shù)需要選擇專用內(nèi)固定,并預(yù)留膝關(guān)節(jié)置換空間(圖7-9)。一般情況下,該術(shù)式可以滿足術(shù)后3-4天輔助下地活動,術(shù)后6周左右完全負重正?;顒印?/div>
 
  膝骨關(guān)節(jié)炎患者該如何就診并合理階梯治療呢?
  比如說作為一個膝關(guān)節(jié)疼痛患者,需要到醫(yī)院明確一下是哪一類關(guān)節(jié)炎,需要與風濕關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、膝關(guān)節(jié)感染等疾病鑒別診斷,對于懷疑膝骨關(guān)節(jié)炎患者,建議做雙下肢站立位全長片檢查,評估一下膝關(guān)節(jié)力線,只靠肉眼觀察是不夠的。
  如果膝關(guān)節(jié)力線有問題,有明確手術(shù)矯正指征,就需要糾正力線,而力線好間的早期患者大多可以通過關(guān)節(jié)穿刺,關(guān)節(jié)鏡治療有效。
  力線差的,只通過關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)鏡等保守治療是不夠的,可能只能維持短期療效,甚至有的患者一下床走路,接著就又開始疼痛。
  力線好的,單側(cè)間室終末期病變可以考慮單髁置換,單髁置換也是保膝手術(shù),將來還可以選擇全膝置換。
  對于活動受限的終末期患者,雙側(cè)間室都病變嚴重者,建議早期進行全膝置換。
 
  日常生活中如何保養(yǎng)膝關(guān)節(jié)?
  年輕時加強鍛煉,儲存更多的身體資本,隨著年齡增長,可以逐步減少鍛煉強度,選擇適合自己的最佳鍛煉方式。身體鍛煉一定是持續(xù)的、規(guī)律的、規(guī)范的,不是一時的。
  中老年人控制體重、減少膝關(guān)節(jié)的負擔,上下樓梯可適當扶梯和控制速度。
  女性絕經(jīng)期前注意飲食補充植物雌激素,多攝入蛋白質(zhì)(牛奶、雞蛋),鈣質(zhì)(魚蝦、海帶、紫菜、木耳),植物雌激素(豆制品,葛根),膠原蛋白(豬蹄、牛筋)等營養(yǎng)物質(zhì)。避免陰冷、潮濕、注意保暖。因為雌激素分泌受運動、心情等很多因素影響,膝骨關(guān)節(jié)炎患者要保持心情舒暢,適度參加旅游和戶外活動。絕經(jīng)后要適當遵醫(yī)囑口預(yù)防服骨質(zhì)疏松藥物。
  正常合理飲食,不盲目相信補鈣宣傳。對于絕經(jīng)后女性,可以口服部分鈣劑,由于人體對鈣的吸收能力有限,需要加服促進鈣吸收的維生素D。不可隨意加大鈣片劑量,高鈣容易加重心臟負擔。
  膝骨關(guān)節(jié)炎患者拄拐或輔助下進行活動是值得提倡的,因為活動少,久坐久臥,容易導(dǎo)致機能下降、血栓形成。其次,活動量過大過急,容易加重關(guān)節(jié)勞損。此外在寒冷季節(jié)不宜晨練過早等,都容易加重心臟呼吸負擔,誘發(fā)心腦血管疾病。
  疼痛是人體第五大生命體征,控制疼痛是膝骨關(guān)節(jié)炎治療的主要內(nèi)容。對于較重的關(guān)節(jié)疼痛,特別是急性疼痛,適當止痛還是必要的,因為疼痛加重炎癥反應(yīng)。
  多數(shù)口服止痛藥對胃腸都有一定副作用,選擇性COX-2抑制的止痛藥,對胃腸反應(yīng)相對較小,適于長期服用。但含激素類藥物不宜長期口服,在局部穿刺或封閉的時候適當使用對于緩解局部炎癥和疼痛是有必要的。對于沒有手術(shù)指征、暫時不想手術(shù)、或其他活動需要者,積極局部穿刺注射治療是支持的。
 
  總結(jié)
  綜上,對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療,要注意力線評估和處理,特別是對于已經(jīng)反復(fù)進行過藥物、穿刺、理療等保守治療,膝關(guān)節(jié)疼痛緩解不明顯的患者,建議到醫(yī)院拍雙下肢全長片檢查,評估一下膝關(guān)節(jié)力線,如果疼痛主要由力線引起,建議及時矯正治療。
  膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)和目前的保膝手術(shù),技術(shù)都比較成熟,兩類手術(shù)適用于不同指征和時期,根據(jù)疾病的發(fā)展需要和個人情況可以適度選擇。每個人情況不同,療效是不一樣的,疾病和治療都是個體化的,很多治療方法都有一定的局限性。
  膝骨關(guān)節(jié)炎患者需要多了解疾病相關(guān)知識,平時注意多加保護,在不同的疾病階段,選擇合適的治療,既不要盲目手術(shù),也不要固執(zhí)保守。
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