踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，由3塊骨骼和11條韌帶組成。急性踝關(guān)節(jié)損傷在臨床常見(jiàn)，其中踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷是全身最常見(jiàn)的韌帶損傷，而踝關(guān)節(jié)骨折居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之首。美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，踝關(guān)節(jié)骨折占足踝部骨折的55．7％。正確認(rèn)識(shí)和處理踝關(guān)節(jié)骨折對(duì)此類損傷的遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。

1踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷

急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在臨床以保守治療為主。經(jīng)過(guò)規(guī)范、全程的保守治療后，臨床愈后肯定。由于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷而導(dǎo)致的慢性不穩(wěn)在臨床也比較常見(jiàn)，但這并不意味著新鮮損傷的保守治療預(yù)后不佳，而多是急性患者未得到合理的、全程的治療所致。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的手術(shù)方法較多，常用的方法可分為解剖重建和功能重建，需要根據(jù)損傷的情況選擇。但慢性不穩(wěn)的手術(shù)創(chuàng)傷大，且多數(shù)要損失自體肌腱為代價(jià)，預(yù)后不如新鮮損傷。因此，建議臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對(duì)急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的認(rèn)識(shí)，并重視全程規(guī)范治療，以降低慢性不穩(wěn)的發(fā)生率。

2腓骨骨折

踝關(guān)節(jié)骨折最常累及腓骨，按照AO／OTA分型，腓骨骨折根據(jù)位置高低，分為3型：A型，下脛腓聯(lián)合以遠(yuǎn)骨折，屬于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力所致的撕脫骨折，根據(jù)骨折塊的大小，可以選擇多種治療方法。對(duì)于骨折塊較大的橫行骨折，建議切開(kāi)復(fù)位，接骨板或螺釘或張力帶固定。

對(duì)于腓骨遠(yuǎn)端小塊撕脫骨折，在內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)處理好之后，可以通過(guò)中立位石膏或支具固定，方法與外側(cè)副韌帶損傷相同，后期極少出現(xiàn)外側(cè)不穩(wěn)。B型，下脛腓聯(lián)合水平骨折，屬于旋后外旋暴力所致，骨折線從后上至內(nèi)下，目前比較一致的觀點(diǎn)是，此類骨折建議手術(shù)治療，解剖恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)后，通過(guò)外側(cè)接骨板或后側(cè)接骨板固定。

因?yàn)殡韫嵌炭s或旋轉(zhuǎn)后，距骨外翻及外移，則隨之出現(xiàn)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定和下脛腓不穩(wěn)定，是踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療失敗的最常見(jiàn)原因。C型，高位腓骨骨折，可見(jiàn)于旋前外旋和旋前外展型損傷，建議手術(shù)復(fù)位，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度。此類骨折常合并下脛腓聯(lián)合損傷，在恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度后，應(yīng)注意下脛腓的穩(wěn)定性。對(duì)于高位Maisonneuve骨折，在恢復(fù)下腓骨長(zhǎng)度及下脛腓穩(wěn)定性后，骨折端可以不處理。

3內(nèi)踝骨折

內(nèi)踝骨折分為3種情況，外翻外旋應(yīng)力導(dǎo)致的簡(jiǎn)單撕脫骨折，內(nèi)翻應(yīng)力導(dǎo)致的劈裂骨折，跖屈位垂直暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)骨折（見(jiàn)后側(cè)Pilon骨折部分）。涉及內(nèi)踝的踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率顯著增高［RR＝2．5，95％CI（1．5，4．4）］，建議手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)法固定的小塊撕脫骨折，可選擇內(nèi)翻位石膏固定。大塊撕脫骨折可選擇切開(kāi)復(fù)位螺釘或張力帶固定，或經(jīng)皮復(fù)位克氏針固定等。對(duì)于劈裂型內(nèi)踝骨折，可分為幾種情況：簡(jiǎn)單骨折，內(nèi)側(cè)壁粉碎，關(guān)節(jié)面粉碎，關(guān)節(jié)面壓縮；也可以是以上幾種情況合并存在。

此類骨折在復(fù)位時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）如果在內(nèi)踝骨折塊與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面之間存在Die－pouch骨折塊，首先應(yīng)掀開(kāi)內(nèi)踝骨折塊，直視下復(fù)位游離骨折塊，否則術(shù)后將出現(xiàn)關(guān)節(jié)面缺損，平整性破壞，可能早期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。（2）對(duì)于內(nèi)踝骨折塊近端粉碎的患者，近端解剖標(biāo)志破壞，應(yīng)通過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面前側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)踝骨折前側(cè)及后側(cè)的骨折線形態(tài)，判斷正確的內(nèi)踝骨折位置，并通過(guò)術(shù)中透視確定內(nèi)踝骨折的解剖復(fù)位，尤其是關(guān)節(jié)面的解剖對(duì)位和內(nèi)踝的正確高度與內(nèi)外翻角度。（3）如果存在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮，應(yīng)在術(shù)中通過(guò)撬撥復(fù)位的方法，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的正常解剖形態(tài)，避免形成內(nèi)翻畸形，必要時(shí)可對(duì)復(fù)位后的骨缺損部位進(jìn)行植骨填充。由于骨折線與脛骨軸線的夾角較小，單純螺釘固定強(qiáng)度不足，臨床上需謹(jǐn)慎選擇。另外，支撐鋼板固定此類骨折，可以提供較大的力學(xué)強(qiáng)度，患者可早期負(fù)重?zé)挘R床療效肯定。

4后踝骨折與后Pilon骨折

后踝骨折主要為扭轉(zhuǎn)暴力下，下脛腓后韌帶牽拉Walkman結(jié)節(jié)至后踝撕脫骨折。對(duì)于后側(cè)Pilon骨折，其損傷機(jī)制不僅是單純的撕脫暴力，更主要的垂直剪切暴力，因此，骨折線的特征與上述劈裂型內(nèi)踝骨折相似。對(duì)于此類骨折，均需要術(shù)前CT來(lái)評(píng)估骨折的累及范圍和嚴(yán)重程度。后踝骨折復(fù)位程度對(duì)其接觸情況有顯著影響。對(duì)于存在Die－pouch骨折塊的后側(cè)Pilon骨折，解剖復(fù)位較病理形態(tài)相似的內(nèi)踝骨折要困難，因?yàn)榍锌谖恢幂^深，很難從后外側(cè)切口直視下復(fù)位Die－pouch骨折塊。陳國(guó)富等經(jīng)腓骨骨折端輔助復(fù)位來(lái)處理后踝合并關(guān)節(jié)面壓縮骨折，均達(dá)到解剖復(fù)位。

經(jīng)腓骨骨折端入路可以從外側(cè)直視Die－pouch骨折塊，通過(guò)前側(cè)克氏針臨時(shí)將骨折塊與脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)固定為一體，然后通過(guò)簡(jiǎn)單后踝骨折的復(fù)位固定方法處理。部分后側(cè)Pilon骨折存在獨(dú)立的后內(nèi)側(cè)骨折塊，單獨(dú)后外側(cè)切口不能直視下復(fù)位，然而常規(guī)的內(nèi)踝入路也不能很好地顯露此骨折塊，切口需要偏后內(nèi)側(cè)。對(duì)于后側(cè)Pilon骨折，在內(nèi)固定的選擇上，支撐鋼板和螺釘從后向前固定均可以達(dá)到穩(wěn)定的固定效果，螺釘從前向后固定由于力學(xué)強(qiáng)度不足，固定容易。

5下脛腓聯(lián)合損傷

下脛腓聯(lián)合損傷科見(jiàn)于外旋外展型踝關(guān)節(jié)損傷，臨床治療的爭(zhēng)議較多。如是否需要固定？選擇何種固定方法最合理？如果采用螺釘固定，需要固定幾枚，固定幾層皮質(zhì)等，都是臨床爭(zhēng)議的話題。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，在踝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的情況下，如果下脛腓前韌帶與后韌帶穩(wěn)定性得到恢復(fù)，甚至單純后側(cè)穩(wěn)定性得到恢復(fù)，即可以避免使用下脛腓螺釘。對(duì)于各種固定及固定多少均無(wú)定論。筆者認(rèn)為，在踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)解剖恢復(fù)后，下脛腓穩(wěn)定性仍需要進(jìn)一步評(píng)估，如果不穩(wěn)，則需要固定下脛腓，筆者更傾向于螺釘固定，但必須確保下脛腓骨性關(guān)系恢復(fù)的情況下再進(jìn)行固定。另外，固定下脛腓對(duì)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性也至關(guān)重要。

6三角韌帶損傷

單純?nèi)琼g帶損傷比較少見(jiàn)，多合并踝關(guān)節(jié)骨折，可由于旋前暴力或外旋暴力所致。臨床上常根據(jù)損傷機(jī)制，結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)診斷，其中踝關(guān)節(jié)前后位X線片上內(nèi)側(cè)間隙＞5mm或較健側(cè)增寬1mm被認(rèn)為有三角韌帶損傷。對(duì)于三角韌帶是否需要修復(fù)，目前臨床上爭(zhēng)議較多，且無(wú)定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在恢復(fù)外側(cè)腓骨長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)后，對(duì)距骨的外移和外旋有顯著的阻擋作用，同時(shí)如果恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，可以確保內(nèi)側(cè)間隙恢復(fù)原位，因此，只需要在中立位或輕度內(nèi)翻位石膏或支具固定即可獲得踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不需要進(jìn)一步修復(fù)三角韌帶。

有學(xué)者則認(rèn)為，外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定不能確保內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)也可獲得穩(wěn)定并良好愈合，且認(rèn)為三角韌帶不修復(fù)存在內(nèi)側(cè)不穩(wěn)及后期創(chuàng)傷性平足的風(fēng)險(xiǎn)，因此，建議對(duì)于臨床評(píng)估有三角韌帶損傷的患者進(jìn)行修復(fù)。

還有部分學(xué)者認(rèn)為在外側(cè)穩(wěn)定后，如果內(nèi)側(cè)間隙仍增寬，再探查修復(fù)三角韌帶。筆者相對(duì)支持第一種觀點(diǎn)，因?yàn)椋绻g(shù)中評(píng)估內(nèi)側(cè)間隙增寬，則說(shuō)明外側(cè)結(jié)構(gòu)并未得到解剖恢復(fù)，應(yīng)該從外側(cè)尋找原因，而非把目光集中在內(nèi)側(cè)。如果外側(cè)沒(méi)有恢復(fù)良好，單純內(nèi)側(cè)修復(fù)是無(wú)法恢復(fù)內(nèi)側(cè)間隙和距骨外移的。

當(dāng)然，也不排斥Ⅰ期修復(fù)三角韌帶，因?yàn)槟壳叭詿o(wú)大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)那種方法的遠(yuǎn)期預(yù)后更優(yōu)。只是，如果要修復(fù)三角韌帶，應(yīng)該是術(shù)前計(jì)劃，而不是術(shù)中計(jì)劃。因?yàn)槿绻麤Q定修復(fù)三角韌帶，手術(shù)順序應(yīng)該是先做內(nèi)側(cè)切口，在外側(cè)結(jié)構(gòu)還沒(méi)有復(fù)位的情況下打入鉚釘并在內(nèi)踝鉆孔穿線，但不要打結(jié)，待外側(cè)結(jié)構(gòu)處理完后，再打結(jié)固定。因?yàn)槿绻鈧?cè)結(jié)構(gòu)復(fù)位固定后，內(nèi)側(cè)間隙明顯縮窄，三角韌帶深層在手術(shù)視野中是無(wú)法修復(fù)的。

7踝關(guān)節(jié)損傷的并發(fā)癥及處理

無(wú)論是踝關(guān)節(jié)韌帶損傷還是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥均可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。早期可采取保守治療，如非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射、富血小板血漿關(guān)節(jié)內(nèi)注射、激素注射、理療、支具與鞋具、患者教育、食補(bǔ)等。選擇正確的保守治療方法對(duì)合適的患者有一定的治療效果。關(guān)節(jié)牽開(kāi)成形術(shù)也被用于踝關(guān)節(jié)炎的治療，中長(zhǎng)期療效肯定。對(duì)于存在力線異常的患者，應(yīng)盡早矯正關(guān)節(jié)力線，避免關(guān)節(jié)長(zhǎng)期應(yīng)力集中而導(dǎo)致退變加重，踝上截骨術(shù)可以顯著改變關(guān)節(jié)負(fù)重力線，改善臨床效果。另外，對(duì)于部分患者，輔助腓骨截骨可以顯著改善距骨傾斜角。踝關(guān)節(jié)置換的中長(zhǎng)期療效肯定，但并發(fā)癥較多，國(guó)內(nèi)使用相對(duì)較少。踝關(guān)節(jié)融合的方法較多，但都存在同樣的風(fēng)險(xiǎn)，及融合不愈合。郝忠玉等報(bào)道了一組逆行帶鎖髓內(nèi)針聯(lián)合脛骨下段滑槽植骨融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的病例，早期臨床療效肯定。

小結(jié)

踝關(guān)節(jié)損傷的臨床評(píng)估不應(yīng)該只局限于對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的評(píng)估，應(yīng)結(jié)合損傷機(jī)制，對(duì)踝周韌帶損傷做出準(zhǔn)確判斷。踝關(guān)節(jié)損傷的處理應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：（1）解剖恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，尤其是恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度的旋轉(zhuǎn)。（2）恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，對(duì)于內(nèi)踝及后踝骨折，尤其是垂直暴力導(dǎo)致的劈裂骨折，應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的協(xié)調(diào)性，避免臺(tái)階和間隙，且可靠固定。（3）存在韌帶不穩(wěn)時(shí)，應(yīng)該正確、全程治療，絕大多數(shù)預(yù)后良好，應(yīng)該增加對(duì)韌帶損傷的重視程度。對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可以從保守治療開(kāi)始，根據(jù)嚴(yán)重程度，選擇合適的治療方法。但需要注意的是，如果存在力線異常，需盡早矯正。