成人肘關節(jié)骨折脫位常常會出現較高比例的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上往往比較棘手。

一般認為肘關節(jié)的功能性活動角度為屈曲100°旋前旋后50°，但是現代3D追蹤技術發(fā)現正常人體所需的功能性活動角度要遠遠大于上述范圍，而肘關節(jié)骨折脫位的治療目的則是恢復和重建肘關節(jié)的功能。

一、分類和分型

肘關節(jié)脫位可分為單純性肘關節(jié)脫位以及復雜性肘關節(jié)脫位。單純性肘關節(jié)脫位僅僅是肘關節(jié)周圍的軟組織損傷，尺骨鷹嘴相對肱骨遠端脫位。而復雜性肘關節(jié)骨折脫位則不僅僅是軟組織的損傷，常常合并肱骨小頭、尺骨冠突等部位的骨折，因此也被稱為肘關節(jié)骨折脫位。

肘關節(jié)后脫位通常是肘關節(jié)旋后位受到軸向和外翻應力，前脫位則是肘關節(jié)在屈曲時受到向前的暴力或者是肘關節(jié)過度伸直位受傷。O'Driscoll描述的Horii環(huán)反映了肘關節(jié)脫位所合并的軟組織損傷是從外向內發(fā)生。

Ring和Jupiter將肘關節(jié)骨折脫位分為以下4種類型：（1）肘關節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折；（2）肘關節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠突骨折，該類型骨折也被Hotchkiss描述為「肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征」；（3）經尺骨鷹嘴前脫位并骨折；（4）近端Monteggia氏骨折后脫位。

最常使用的橈骨頭骨折分型是1954年Mason提出的分型，Brobrg和Morrey在1987年對其進行了改良，并在1997年由Hotchkiss完成了最終修訂。通常來說，1型骨折表示的是無移位骨折，2型骨折是指移位＞2mm的骨折，3型骨折則是橈骨頭嚴重粉碎性骨折。

橈骨頭骨折的改良Mason分型

1型：無移位或輕度移位的橈骨頭或橈骨頸骨折；前臂旋轉受限僅僅是因為急性疼痛和腫脹，關節(jié)內骨折移位＜2mm，關節(jié)面邊緣骨折；

2型：橈骨頭或橈骨頸骨折移位＞2mm，但骨折塊不是嚴重粉碎（可以通過切開復位內固定進行修復），或者骨折部位超過關節(jié)面邊緣；

3型：橈骨頭和橈骨頸嚴重粉碎骨折無法修復重建，通常需要進行切除和/或關節(jié)置換。

尺骨冠突骨折采用Regan-Morrey分型，1型骨折是指冠突尖的骨折，2型骨折是指骨折塊高度小于尺骨冠突50%的骨折，3型骨折則骨折塊高度超過50%。

鷹嘴骨折最常采用Schatzker分型、Mayo分型或者AO分型。Schatzker分型是根據骨折部位（關節(jié)內/關節(jié)外）和骨折形態(tài)進行分型。Mayo分型則將骨折分為無移位的穩(wěn)定型骨折1型、移位的穩(wěn)定型骨折2型和不穩(wěn)定的3型，3型骨折常常是粉碎性骨折。

二、手術適應證/禁忌證

簡單的肘關節(jié)脫位應盡快通過復位完成肘關節(jié)的對位。在復位之后立即評估肘關節(jié)的穩(wěn)定性，是否在伸直位或外翻應力時出現半脫位和脫位。通常，復位后取得穩(wěn)定就不需要進行手術治療。但是對于過度肥胖、精神障礙或者氣管插管的病人需要經常進行體檢和X線檢查以防止出現復位丟失。

除了少數病例，大多數的復雜性肘關節(jié)脫位，即合并肘關節(jié)周圍骨折的脫位通常必須采用手術治療，要根據具體的骨折類型選擇不同的手術適應證。因此，CT檢查對于術前計劃就非常重要。

1.橈骨頭骨折

肘關節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折非常少見，屬于手術內固定的相對適應證?？梢圆捎瞄L臂石膏固定保守治療，但是容易出現肘關節(jié)僵硬和前臂旋轉活動受限。當選擇進行手術治療時，建議進行切開復位內固定或者一期橈骨頭置換手術。對于肘關節(jié)創(chuàng)傷性脫位而言，橈骨頭切除手術會造成橈骨向近端移位，因此屬于禁忌證。

幾乎所有的肘關節(jié)脫位合并橈骨頭骨折、尺骨冠突骨折都需要手術治療。只有那些取得關節(jié)復位、肘關節(jié)運動不受影響、骨折塊較小并且沒有移位的患者才可以選擇保守治療。

2.尺骨冠突骨折

肘關節(jié)脫位合并單純的尺骨冠突骨折比較少見，很多時候需要根據骨折塊的大小和部位選擇是否進行手術治療。對于骨折塊高度小于10%的尺骨冠突骨折可以使用長臂石膏固定。但是對于骨折塊大于10%的尺骨冠突骨折，那么就要像肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征一樣選擇手術治療。

3.尺骨鷹嘴骨折

經尺骨鷹嘴骨折肘關節(jié)前脫位需要手術治療。必須解剖復位尺骨鷹嘴的關節(jié)面，對于損傷的尺骨鷹嘴、肱骨遠端、橈骨頭都應在手術中同時進行修復。和Monteggia氏骨折不同，在這一類型的損傷中，近端尺橈關節(jié)通常不會被破壞。

4.軟組織損傷

O'driscoll及其同事描述了肘關節(jié)脫位時的軟組織損傷是從外向內進行，首先是外側副韌帶損傷，然后在高能量暴力的作用下，內側尺側副韌帶開始受損。當完成骨質的重建之后就要重點關注軟組織的修復。

環(huán)扎韌帶及外側副韌帶都要進行修復，外側韌帶復合體的任何損傷都會造成旋轉不穩(wěn)定。但是，只有當所有的骨折和軟組織結構都修復后還存在肘關節(jié)不穩(wěn)定時才需要修復內側副韌帶。除此之外，也可以選擇將患肢放置在鉸鏈式外固定支架中而不修復內側副韌帶。

三、手術技巧

1.術前計劃

術前需要詳細全面的了解病史，進行體格檢查和肘關節(jié)標準前后位、側位、斜位的X線檢查。CT檢查有助于了解復雜性肘關節(jié)骨折脫位的骨折類型，指導手術方案的制定。MRI對于新鮮肘關節(jié)骨折脫位并無太大幫助，但對于晚期肘關節(jié)不穩(wěn)定的檢查比較有用。在術前需要仔細檢查是否存在神經功能障礙。所有的脫位在手術前都應進行復位和屈肘90°制動。

患者的手術流程應按照圖5所示進行。無論是哪一種類型的骨折，醫(yī)生都要做好突發(fā)意外事情的準備工作。如果最后的復位固定效果不穩(wěn)定，則需要使用鉸鏈式外固定架。如果存在橈骨頭骨折，則有可能需要進行一期橈骨頭關節(jié)置換。

2.術前準備和患者體位

通常在全麻下進行手術，術前或者術后輔助進行神經阻滯以減少術后疼痛。有好幾種患者體位可以充分顯露肘關節(jié)，但是一般都是根據術者偏好選擇不同體位?；颊呖梢匝雠P，將患肢橫跨身體以暴露后方肘關節(jié)。在同側肩胛骨下放置薄墊可以幫助患肢抬高。

另外，也可以選擇側臥位，使用泡沫支撐患肢屈曲肘關節(jié)。無論選擇哪種體位，我們都會在患肢上標注橈側、尺側以及尺神經的位置，因為有時醫(yī)生在術中很容易就會迷失方向。鋪巾之后再使用無菌止血帶。

3.手術入路

肘關節(jié)手術通常采用后側入路，可以取得一個完整的全層皮瓣而不形成皮橋。有一些醫(yī)生會選擇切口弧形繞過尺骨鷹嘴以避免術后皮下骨質刺激造成疼痛。后方入路可以完全暴露肘關節(jié)，后期如果使用鉸鏈式外固定架時也比較方便，側臥位也可以采用后方入路。如果需要修復內側軟組織、顯露尺神經以及無法通過后側入路完成顯露時也可以單獨加用內側或外側入路。

無論選擇哪種入路，都可以通過深部間隙顯露外側柱。后外側入路（Kocher入路）是在尺側腕伸肌和肘肌之間，他可以直接打開關節(jié)囊，但存在損傷外側副韌帶的風險。

此外，直接外側入路（Kaplan入路）是在橈側腕伸肌和指伸肌之間進入關節(jié)。雖然醫(yī)源性外側副韌帶的損傷比較少見，但是如果外側副韌帶被破壞，通過該入路很難暴露和進行修復重建。無論選擇哪種間隙入路，在進行分離的時候都應在前臂旋前位進行以避免損傷骨間背神經。

在內側，通過旋前圓肌和肱肌之間的前內側肌間隙可以顯露前方關節(jié)囊。通過劈開尺側腕屈肌的肌束，后內側（劈開尺側腕屈?。┤肼酚欣谶M行尺神經的移位。

Hotchkiss過頂入路則是劈開屈肌-旋前肌群，將旋前圓肌從外上髁剝離以顯露尺骨冠突和肘關節(jié)內側結構。通常在尺骨皮下剝離尺側腕伸肌和尺側腕屈肌就可以暴露尺骨鷹嘴骨折，骨膜下剝離充分暴露以完成內固定。

4.手術過程

很大程度上需要根據肘關節(jié)結構的損傷類型進行手術。最常用的方式是從內向外處理損傷，先處理尺骨冠突的損傷，然后是橈骨頭、尺骨鷹嘴、外側軟組織，最后再處理內側軟組織結構。

（1）尺骨冠突骨折

根據骨折的部位和大小選擇固定的方式。對于1型骨折采用非手術治療通常也能成功，但是有些醫(yī)生還是建議進行縫合固定。如果骨折塊太小或者骨質較差無法進行內固定的時候，縫合固定也可用于2型骨折。因為內側結構通常被破壞，因此常常選用外側入路來處理尺骨冠突骨折。

如果選擇進行縫合固定，則要沿尺骨皮下邊緣向冠突基底部做2個骨隧道以利于縫合固定骨塊。當尺骨冠突骨塊較小無法進行鉆孔時，則常常使用1號編織線縫合與之相連的前方關節(jié)囊進行固定。

2型和3型的尺骨冠突骨折通常需要采用內側入路通過常規(guī)的切開復位內固定進行處理。小的骨塊可以使用埋頭螺釘進行固定，然后進行縫合加強固定。進行螺釘固定時，骨折塊的大小和骨質要允許進行螺釘固定。螺釘從后向前進行置入以取得最大的固定強度并減少損傷前方神經血管組織的風險。

對于較大的骨塊，可以單獨使用前內側支撐鋼板或者聯(lián)合埋頭加壓螺釘進行固定。有時，當遇到尺骨冠突碎裂成多塊的時候，需要使用單獨的內側和背側鋼板，然后使用縫線或者螺釘進行加強固定。

（2）橈骨頭骨折

處理完尺骨冠突的損傷之后，需要重點關注橈骨頭和橈骨頸骨折的治療。如果橈骨頭骨折延伸至橈骨頸，則需要向近端擴大剝離以顯露和分離骨間背神經以避免醫(yī)源性損傷。

通常來說，術中見到的骨折粉碎程度和移位程度要比預想的還要大，因此，有必要的情況下醫(yī)生必須時刻準備進行橈骨頭的關節(jié)置換手術。在復雜肘關節(jié)脫位中，禁忌進行橈骨頭切除手術，因為他會造成肘關節(jié)穩(wěn)定性的丟失。

如果骨折塊較大，骨質良好足以進行穩(wěn)定的固定，則可以使用埋頭加壓螺釘。通過點式復位鉗將橈骨頭的關節(jié)面解剖復位并維持。置入導針和埋頭加壓螺釘。如果使用標準螺釘，需要注意將其放置在橈骨頭的非關節(jié)內安全區(qū)域以避免影響前臂旋前或者旋后。

對于骨折線延伸進入橈骨頸的骨折可以使用支撐鋼板進行固定，同樣放置在橈骨近端的安全區(qū)域以避免撞擊?；謴蜆锕穷^的解剖對位和長度對于避免肘關節(jié)不穩(wěn)定非常重要。

如果橈骨頭完全粉碎或者骨質較差，內固定可能就不一定可靠。在這種情況下，建議進行橈骨頭關節(jié)置換，它可以取得良好療效。去除橈骨頭并在手術臺上進行拼接以評估需要使用的橈骨頭假體尺寸。橈骨頭關節(jié)置換的假體有許多，包括不同材料的模塊假體和整體假體、單極假體和雙極假體。作者傾向于使用非骨水泥型的整體假體，如果有必要，可以松松的插入到橈骨頸。

假體置換的關鍵部分是選擇合適的假體尺寸和位置。雖然借助患者自身的橈骨頭可以評估所需的假體尺寸，但是不同大小的假體配件會對肘關節(jié)的屈伸和前臂的旋轉造成很大影響，術中也會存在影像的誤差。最重要的是，橈骨頭假體一定不能過大形成填塞，如果過大就會增加肱橈關節(jié)壓力、造成肘關節(jié)疼痛、減少運動范圍，導致假體失敗。