肩袖損傷是中老年人常見的肩關(guān)節(jié)疾患，在正常人群中，肩袖損傷占肩關(guān)節(jié)疾患的5%～40%，而在60歲以上人群中占17%～41%。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，越來越多的肩袖損傷患者得到了治療，雖然肩袖修復(fù)技術(shù)已經(jīng)有了明顯的進(jìn)步，但術(shù)后仍存在38%～94%的再撕裂率，特別是退變性肩袖損傷的腱－骨愈合程度較低，因此需要從修復(fù)方法及技術(shù)方面進(jìn)一步加強研究。本文對肩袖損傷修復(fù)技術(shù)的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1.單排技術(shù)

單排錨釘固定，將錨釘?shù)木€沿著肩袖矢狀面固定，是關(guān)節(jié)鏡下最早應(yīng)用的縫合錨釘固定技術(shù)，適用于撕裂較小或部分撕裂的患者。改良Mason-Allen交叉縫合法修復(fù)技術(shù)是近年來廣泛用于肩袖修復(fù)的一種單排技術(shù)，該技術(shù)用帶雙線錨釘對肩袖止點進(jìn)行重建，其中1根線的2根尾線對肩袖進(jìn)行褥式縫合，另1根線的2根尾線對單線穿過肩袖褥式縫合的區(qū)域?qū)缧溥M(jìn)行向外側(cè)牽拉固定，其具有操作相對簡單、生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點。

Lichtenbergetal對53例肩袖損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下Mason-Allen縫合技術(shù)的修補，術(shù)后平均隨訪26.4個月，結(jié)果顯示再撕裂率為24.5%，術(shù)后患者在滿意度方面均達(dá)到一定的提高。自肩袖足印區(qū)的概念被提出以來，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到修復(fù)肩袖的腱－骨接觸面積的重要性，由于單排修復(fù)技術(shù)無法從腱－骨接觸面積上做到完美，中等撕裂及以上撕裂的肩袖修復(fù)逐漸過渡到雙排技術(shù)上。

2.雙排技術(shù)

近年來雙排錨釘縫合肩袖受到了越來越多術(shù)者推崇，特別是當(dāng)肩袖撕裂較大時。該技術(shù)內(nèi)排錨釘置于肱骨頭關(guān)節(jié)面的外緣，外排錨釘沿肩袖外層止點植入，從而加大了修復(fù)肩袖腱－骨接觸面積。因緊鄰肱骨頭軟骨緣處的錨釘抗拔出力最強，越靠近大結(jié)節(jié)外側(cè)強度越差，因此應(yīng)用雙排固定甚至多排固定時，內(nèi)排、前側(cè)錨釘應(yīng)首先被固定。自雙排修復(fù)技術(shù)發(fā)明以來，大量研究對單排及雙排修復(fù)技術(shù)從臨床效果、生物力學(xué)及足印區(qū)重建等方面進(jìn)行了詳細(xì)的分析。

Carboneletal將160例全層肩袖損傷患者隨機分為2組，分別予以單排、雙排技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后隨訪顯示雙排技術(shù)較單排技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，尤其當(dāng)撕裂＞3.0cm時優(yōu)勢更為明顯。Shahetal在人肩關(guān)節(jié)標(biāo)本上對模擬撕裂大小為1.5cm的肩袖損傷分別用單排及雙排技術(shù)進(jìn)行修補，并對標(biāo)本進(jìn)行循壞負(fù)荷試驗，試驗結(jié)果顯示這2種技術(shù)在循壞負(fù)荷及肩關(guān)節(jié)動態(tài)外旋方面無明顯差異。但是Prasathapornetal針對2009年以前的單排、雙排修復(fù)技術(shù)對比文獻(xiàn)的Meta分析顯示，雖然雙排修復(fù)比單排有著較高的愈合率及較大的外旋角度，但在肩關(guān)節(jié)的肌肉力量、前屈和內(nèi)旋角度以及患者滿意度方面無明顯差異。Lapneretal進(jìn)行一項多中心隨機對比研究，認(rèn)為這兩種技術(shù)在患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能或者生活質(zhì)量方面無明顯差異，但是隨訪MRI或B超發(fā)現(xiàn)較小的撕裂及雙排技術(shù)修復(fù)與較高的愈合率有著明顯的相關(guān)性。

Nelsonetal對6對羊的岡下肌肌腱標(biāo)本進(jìn)行單排、雙排技術(shù)修補，術(shù)后測量顯示，腱－骨接觸面積雙排修復(fù)組為258.2mm±69.7mm，單排修復(fù)組為

148.1mm±75.5mm，兩者比較具有明顯差異，但是兩者在最大負(fù)荷力量上無明顯差異。Walletal對2009年以前的15篇相關(guān)生物力學(xué)研究進(jìn)行了歸納總結(jié)，其中9篇顯示雙排技術(shù)在生物學(xué)力量、最大失效力量、腱－骨界面間隙形成方面較單排具有明顯的優(yōu)勢，但有3篇顯示無明顯優(yōu)勢，其中5篇直接比較了足印區(qū)的重建提示雙排修復(fù)在解剖重建方面具有明顯的優(yōu)勢。

因目前大多數(shù)術(shù)者相信雙排技術(shù)較單排技術(shù)有著較大的腱－骨界面，可以獲得較好的足印區(qū)重建，當(dāng)修復(fù)中撕裂及以上肩袖損傷時，雙排技術(shù)正逐漸代替單排技術(shù)。

3.穿骨固定技術(shù)

穿骨隧道固定技術(shù)將縫線固定肌腱后再穿過骨隧道，這種修復(fù)技術(shù)可以盡可能的重建肩袖足印區(qū)的止點，曾作為開放技術(shù)中肩袖修補技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是適合老年骨質(zhì)疏松患者，缺點是存在著縫線對線－骨界面的切割，對此有學(xué)者在隧道外增加了袢(Button)或者一些加強技術(shù)，以減少縫線對大結(jié)節(jié)骨質(zhì)的切割效應(yīng)，增加固定強度，減少再撕裂的概率。相對于帶線錨釘技術(shù)，穿骨固定技術(shù)具有費用低、不存在錨釘拔出、線結(jié)撞擊征以及因為無錨釘當(dāng)肩袖再撕裂后可以再次手術(shù)的優(yōu)點。Gerberetal(1994年)首次報道開放下改良Mason-Allen縫合法經(jīng)骨隧道修復(fù)肩袖，其生物力學(xué)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的簡單縫合或褥式縫合。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)骨隧道固定技術(shù)同樣也可以在鏡下完成。Kurodaetal對475例患者采用關(guān)節(jié)鏡下穿骨固定技術(shù)修復(fù)肩袖，術(shù)后隨訪顯示:肩袖術(shù)后再撕裂率小撕裂(＜25px)為4%(4/96)，中撕裂(1～3cm)為5%(11/219)，大撕裂(3.1～4.7cm)為13%(9/69)，在撕裂＞4cm的26例患者中，有6例(23%)術(shù)后出現(xiàn)再撕裂，他們用同樣術(shù)式對其中4例進(jìn)行了二次手術(shù)。Klingeretal用羊為實驗?zāi)Ｐ?，將?jīng)骨隧道聯(lián)合Mason-Allen技術(shù)與雙線錨釘聯(lián)合Mason-Allen技術(shù)進(jìn)行生物力學(xué)實驗，顯示后者較前者具有較高的即刻穩(wěn)定性及較大的失效負(fù)荷。Tuohetietal在人肩關(guān)節(jié)標(biāo)本上對單排錨釘、雙排錨釘以及經(jīng)骨隧道固定(無錨釘)技術(shù)進(jìn)行了腱－骨界面接觸面積、接觸壓力對比分析，結(jié)果顯示，雙排錨釘技術(shù)具有最大的接觸面積以及第2位的接觸壓力，單排錨釘技術(shù)提供了最大的接觸壓力以及最少的接觸面積，經(jīng)骨隧道固定技術(shù)具有最少的接觸壓力以及第2位的接觸面積。

雖然也有生物力學(xué)研究認(rèn)為經(jīng)骨隧道固定技術(shù)與帶線錨釘技術(shù)比較具有較高的即刻接觸壓力、較低的腱－骨界面的微動，但是這些研究均未考慮循環(huán)負(fù)荷在實際臨床中的作用因素。Mantovanietal經(jīng)循環(huán)負(fù)荷實驗證實，傳統(tǒng)的經(jīng)骨隧道固定技術(shù)對大結(jié)節(jié)骨密度特別依賴，當(dāng)骨密度減少時，腱－骨界面特別容易形成一定的間隙，因而影響腱－骨愈合。由于經(jīng)骨隧道固定技術(shù)始終存在著縫線對骨的切割以及無法達(dá)到理想的腱－骨接觸壓力，目前臨床上更多的學(xué)者選擇帶線錨釘技術(shù)來修補肩袖。

4.縫線橋技術(shù)

縫線橋技術(shù)由傳統(tǒng)的經(jīng)骨隧道固定及雙排固定技術(shù)演變而來，內(nèi)排由1～2顆錨釘?shù)目p線以水平褥式穿過肌腱并打結(jié)，將縫線尾部穿過外排壓線釘后，將外排釘在肩袖外側(cè)止點位置打入肱骨大結(jié)節(jié)，從而完成“線橋”對肩袖的均勻擠壓。該技術(shù)因內(nèi)排采用帶線錨釘固定故具有傳統(tǒng)雙排技術(shù)較大的抗失效力量，同時因“線橋”對肩袖產(chǎn)生一定的擠壓從而獲得了較高的腱－骨界面接觸壓力。

Parketal使用人肩關(guān)節(jié)標(biāo)本對傳統(tǒng)雙排技術(shù)及縫線橋技術(shù)進(jìn)行了生物力學(xué)對比分析，結(jié)果顯示，內(nèi)排2枚錨釘(4根線橋)縫合技術(shù)可以使有效腱－骨接觸面積達(dá)到足印區(qū)的77.6%，內(nèi)排1枚錨釘(2根線橋)縫合技術(shù)為62.3%，而傳統(tǒng)雙排只有達(dá)到39.6%。Gartsmanetal對＜2.5cm的肩袖損傷分別采用單排、線橋技術(shù)縫合，術(shù)后B超隨訪顯示，單排技術(shù)縫合獲得了75%(36/40)的愈合率，而線橋組獲得了93%(40/43)的愈合率。Parketal對36例巨大肩袖損傷患者予以線橋技術(shù)進(jìn)行修補，術(shù)后隨訪2年，顯示愈合率達(dá)75%(27例)，9例發(fā)生再撕裂，其中5例小于術(shù)前撕裂大小，4例等于或大于術(shù)前撕裂大小。

近年來一種由Arthrex公司設(shè)計的內(nèi)排非打結(jié)的線橋技術(shù)在臨床上得到應(yīng)用，該技術(shù)內(nèi)排錨釘為旋入式免打結(jié)錨釘，操作更加簡便，術(shù)中無需打結(jié)，縫線由較寬的纜帶所代替，可以達(dá)到更大的腱－骨接觸力量。Hugetal采用該技術(shù)對22例肩袖損傷患者予以修補，術(shù)后隨訪2年顯示，患者獲得了良好的肩關(guān)節(jié)功能，再撕裂率為22.7%。但Malletal對內(nèi)排非打結(jié)及打結(jié)的線橋技術(shù)的生物力學(xué)5篇文章進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，其中4篇認(rèn)為后者較前者在最大失效負(fù)荷、腱－骨界面間隙的形成以及接觸面積方面均具有一定的優(yōu)勢，但他們認(rèn)為臨床結(jié)果方面還需進(jìn)一步的研究。Boyeretal對這兩者進(jìn)行了臨床觀察，通過MRI隨訪，打結(jié)與非打結(jié)線橋技術(shù)在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能、肩袖再撕裂率方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。目前，更多的文獻(xiàn)提示，線橋技術(shù)可以較傳統(tǒng)單排、雙排技術(shù)獲得較高的愈合率，而關(guān)于線橋技術(shù)的各種研究仍在進(jìn)行中，相信會有更多的改進(jìn)及成果出現(xiàn)。

5.邊－邊縫合技術(shù)

該修復(fù)技術(shù)針對巨大的、嚴(yán)重攣縮的、不能移動的肩袖損傷，手術(shù)中對U形或倒L肩袖的邊緣實施聚攏縫合以達(dá)到修復(fù)缺損對肩袖止點覆蓋的目的。Loetal(2004年)首次描述了該技術(shù)，他們對9例患者實施了該技術(shù)縫合肩袖，術(shù)后平均隨訪17.9個月，8例患者對手術(shù)滿意，UCLA評分由術(shù)前的10.0分提高到術(shù)后的28.3分，平均前屈、外旋角度分別由術(shù)前的108°、24.4°提高到術(shù)后的146.1°、35.0°。Wolfetal對42例巨大肩袖撕裂患者實施了單純的邊－邊縫合(手術(shù)中不使用腱－骨固定)，隨訪4～10年，平均UCLA評分為33分，其中優(yōu)秀23例，良好18例，差1例。Rousseauetal針對該技術(shù)的一項2年臨床隨訪顯示，Constant評分由術(shù)前的40%提高到術(shù)后的91.7%，術(shù)后44%的患者出現(xiàn)了再撕裂，但88%的患者對手術(shù)結(jié)果表示滿意。

6.肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)

目前隨著修復(fù)器械的改進(jìn)及修復(fù)技術(shù)的提高，大量的肩袖損傷可以進(jìn)行腱－骨縫合，但仍有部分肩袖因撕裂巨大以及組織攣縮不能得到修補，因此臨床上出現(xiàn)了一些通過轉(zhuǎn)移肌腱技術(shù)來修復(fù)肩袖的技術(shù)，其中最常見的為胸大肌轉(zhuǎn)移技術(shù)和背闊肌轉(zhuǎn)移技術(shù)。

胸大肌轉(zhuǎn)移技術(shù)當(dāng)巨大不可修復(fù)肩袖的撕裂位于前上方向時，可以考慮實施胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移。Gavriilidisetal對15例患者實施該手術(shù)，術(shù)后平均隨訪37個月，結(jié)果顯示，患者Constant評分中疼痛及日常生活的評分均較術(shù)前改善明顯，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，而關(guān)節(jié)活動范圍并無明顯改善。

Nelsonetal對以往相關(guān)文章的一項回顧性分析顯示，單純的肩胛下肌腱損傷采用胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)可以獲得最佳的效果，但是當(dāng)患者肩關(guān)節(jié)有前上方不穩(wěn)或者巨大的肩袖損傷時，無論在疼痛還是在功能方面效果并不甚理想。Costourosetal認(rèn)為，只有當(dāng)這種肩袖損傷不影響患者前屈過頂運動時胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)才具有有效的作用，否則，如果患者出現(xiàn)靜態(tài)的半脫位或者在前屈肩關(guān)節(jié)時伴有肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)時，手術(shù)將不能有效的重建肩關(guān)節(jié)前屈功能，因此患者的癥狀將仍舊存在。

背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)該技術(shù)主要針對伴有頑固性的疼痛、力弱的巨大不可修復(fù)肩袖損傷后上缺損的修補，并且隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者嘗試關(guān)節(jié)鏡輔助下實施該技術(shù)。Gerberetal(1988年)報道了一組14例通過背闊肌肌腱移位來治療巨大的不可修復(fù)的后上型肩袖損傷，隨訪至少14個月后認(rèn)為，該術(shù)式有很好的解剖潛能和臨床效果。這個系列的長期隨訪結(jié)果分別在1992年(隨訪平均33個月)和2013年(平均隨訪大于10年)發(fā)表。

前文評估了16例背闊肌移位術(shù)后的患者，平均隨訪33個月，8例取得極好的主觀結(jié)果，5例良好，2例一般，l例較差，屈曲活動平均改善53°，證實了這個治療方式的效果;后文對46例患者進(jìn)行了平均147個月的臨床隨訪，Constant評分由術(shù)前的56%提高到術(shù)后的80%，平均前屈、外展、外旋角度分別由118°、112°、18°提高到132°、123°、33°，平均外展力量由1.2kg提高到2.0kg，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Iannottietal對14例患者進(jìn)行了不少于22個月的隨訪，術(shù)后MRI證實12例轉(zhuǎn)移背闊肌肌腱與肱骨大結(jié)節(jié)達(dá)到了愈合，另2例達(dá)到了可能愈合，所有轉(zhuǎn)移背闊肌未出現(xiàn)萎縮，肌電圖顯示患者在行外展運動時，14例均出現(xiàn)明顯的肌電反應(yīng);并對影響該術(shù)式臨床療效的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，認(rèn)為術(shù)前的肩關(guān)節(jié)功能及總體力量影響術(shù)后的臨床結(jié)果，術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能及力量較差的女性患者可能會出現(xiàn)較差的手術(shù)結(jié)果。

7.展望

從第1例開放肩袖手術(shù)至今，肩袖手術(shù)的歷史經(jīng)歷了一個世紀(jì)的發(fā)展，隨著相關(guān)修復(fù)技術(shù)及鏡下手術(shù)器械的發(fā)展，鏡下修復(fù)技術(shù)也越來越方便可靠，因此更多的術(shù)者選擇鏡下微創(chuàng)的術(shù)式來修復(fù)肩袖，并且一些原來被認(rèn)為不可修復(fù)的肩袖損傷也可以通過鏡下對攣縮的肩袖予以徹底松解或者開放行肌腱轉(zhuǎn)移技術(shù)而得到修復(fù)。雖然肩袖修復(fù)技術(shù)已經(jīng)得到了充分的發(fā)展，但術(shù)后較高的再撕裂率始終存在，針對此熱點問題，修復(fù)技術(shù)還有待改進(jìn)。