短趾癥通常需要通過跖骨延長進行治療,但是在延長治療中會出現一系列的并發(fā)癥,如:第一跖趾關節(jié)僵硬、踇外翻、跖骨畸形、釘道感染、再骨折以及內固定斷裂等。本研究主要介紹采用一期急性延長第一跖骨,同時對相鄰的跖骨和趾骨分別進行延長和縮短來治療短趾癥,并對其臨床效果進行初步的評估。
研究方法
15例(24側腳趾)例伴有短趾癥的患者納入研究,首先在AdobePhotoshop和MicrosoftPowerPoint軟件的輔助下準確計算需要矯正的長度、角度和外形并制定詳細的術前計劃,最小程度分別縮短和延長受累的跖骨和近端趾骨。記錄術后延長的距離和增加的百分比。并采用AOFAS評分對踇趾的跖趾關節(jié)功能進行臨床評估。
研究結果
所有24例患趾的跖骨頭和腳尖的外形和弧度均得到滿意的恢復。所有患者均達到骨性愈合,未出現相關的并發(fā)癥。但是,大多數患者的第一跖趾關節(jié)的活動輕度受限。平均AOFAS評分得到顯著的提高(術前88.3分vs98.1分)。
討論
目前臨床治療短趾癥最常用的兩種治療方法是:骨移植物輔助下一期延長和骨痂牽引逐步延長。兩種技術各有優(yōu)缺點,主要問題在于多度延長導致跖趾關節(jié)僵硬或半脫位,以及跖趾關節(jié)和跖骨的成角畸形等。早期嘗試使用外固定架延長跖骨,但是會出現跖趾關節(jié)僵硬和半脫位、拇外翻畸形、骨折畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥。但是目前的治療措施是一期延長1cm且用鋼板固定,不僅不會造成跖趾關節(jié)僵硬,而且能夠防止截骨遠端發(fā)生跖屈畸形,患者的滿意度較高。Lee等報道32例短趾癥患者行牽引延長治療,但是有26例出現并發(fā)癥,最常見的是跖趾關節(jié)僵硬。本研究采用AdobePhotoshop和MicrosoftPowerPoint軟件幫助制定術前計劃,以準確計算矯正的長度和角度。如果熟練掌握,每位患者僅需要40分鐘即可制備出可行的術前計劃。筆者認為第一和第二跖骨頭之間存在3種正常的曲線關系。即:A型(第一跖骨頭與第二跖骨頭等長);B型(第一跖骨頭短于第二跖骨頭);C型(第一跖骨頭長于第二跖骨頭),不同的分型有著對應的手術指征。當跖骨和趾骨骨骺閉合時是最好的手術時機。此外當患者第一跖骨延長>40%或延長距離>1.5cm時,不建議行一期延長,需要逐漸延長,但需要注意關節(jié)僵硬的發(fā)生。
手術方法
第一跖骨延長術
∠1.切開第一跖骨內側,微型電鋸階梯截骨。截骨時注意在斷端保留足夠的骨質和空間,以備隨后螺釘的固定。∠2.將第一跖趾關節(jié)置于背屈位,截骨延長第一跖骨。∠3.椎板牽開器輔助分離截骨斷端,術中注意防止遠端骨塊跖屈,避免術后跖骨頭疼痛。∠4.術中調整維持截骨的遠近端,采用小型鋼板螺釘完成固定。∠5.骨移植物填充至截骨間隙。
圖3所示。將遠端截骨塊輕度延長,椎板撐開器顯露并維持骨間隙,隨后用鋼板進行固定。
相鄰跖骨和趾骨的延長或縮短術
∠1.第一跖骨延長選用內側切口,第2-4跖骨延長選擇背側切口。根據情況,選擇縮短第2和3跖骨,延長第4跖骨。如果延長第5跖骨,則選擇外側切口。∠2.維持截骨斷端位置(勿跖屈或背屈),選擇合適的鋼板螺釘固定。∠3.也可以選擇髓內克氏針(0.16cm)固定跖趾關節(jié)。∠4.檢查是否同時存在短趾骨和短跖骨的情況,以恢復足趾的曲線關系,避免術后走路疼痛。∠5.延長的第3、4和5跖骨間隙中,使用髂骨或切除的跖骨(不使用羥基磷灰石)填充,以確保骨愈合。
患者19歲,女,第一、四和五短趾畸形。4A.術前足部大體照。4B.術前足部前后位X線平片,可見短趾畸形且腳指頭間的曲線不規(guī)則。4C.患者行一期截骨延長固定后隨訪1年的足部前后位X線片。其中:右足和左足的第一跖骨分別延長12mm和11mm。右足的第二、三跖骨分別縮短5mm,左足的第二、三跖骨分別縮短6mm和4mm。術中一期截骨延長時,將第二、三跖骨的截骨塊填充至間隙,并使用髓內克氏針固定。4D.術后9年隨訪,僅僅第二足趾較踇趾稍長,患者的足趾外形得到明顯的改善,切口恢復良好,未見明顯的手術瘢痕。
軟組織的處理
∠1.對于第一跖骨,由于延長的距離較小,軟組織無特殊處理,逐層縫合即可。∠2.對于其他的足趾或關節(jié)(如:行趾伸肌腱、趾長/短屈肌腱或足底切開術等),則需要仔細處理,避免足趾過度伸直或彎曲。目的是保證跖趾關節(jié)良好功能的前提下,改善患足的外觀。
術后處理
所有患者術后均行短腿(靴式)石膏固定6周,期間允許足跟部分負重。
結論
總之,仔細的術前計劃,一期“Z”形延長第一跖骨+延長或縮短鄰近的跖骨和趾骨,不僅能夠改善患趾的外觀,而且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低,臨床效果良好。Z-延長第一跖骨,延長和縮短相鄰跖骨和趾骨提供了良好的功能和美容效果,并發(fā)癥率低。
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