近年來，關于肱骨近端骨折鎖定鋼板進行治療的文獻有所增加。此外，研究試圖通過其他方法，如同種異體腓骨移植支撐，自體骨移植，縫合固定肩袖以及其他關于鋼板和螺釘放置位置的手段，來減少并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，鎖定鋼板的使用逐漸增多，同時在肱骨近端骨折患者中使用反向肩關節(jié)置換與半肩關節(jié)置換的比例也有所增加。鑒于之前的系統(tǒng)評價包含的使用鎖定鋼板的病例相對較少，以及系統(tǒng)評價中包含的研究數量較少，因此需要進行更新的系統(tǒng)評價。本研究納入了最新的相關文獻，以評價隨著鎖定鋼板相關手術技巧和理念的進步下，術后并發(fā)癥是否有所改善。

材料和方法

在PROSPERO（CRD42015019038）預先注冊之后，2013年11月首次對文獻進行了全面檢索，并于2015年2月再次進行檢索，使用PubMed，Cochrane和Scopus數據庫查找最近發(fā)表的論文。

研究設計嚴格按照PRISMA指南進行。隨后對結果進行重復篩選，并對標題和摘要進行人工篩選，過程嚴格按照納入標準進行。納入標準包括：18歲或18歲以上的成年人；最短平均隨訪時間12個月；以英文發(fā)表在國際刊物上的研究論文。排除標準：病理性骨折；動物研究或尸體研究。包含重復患者人群的研究也被排除在外。

Results

通過PubMed，Scopus和Cochrane數據庫進行的初步檢索確定了51,206篇文獻。刪除標題和摘要不相關的文獻后后，共191篇文章符合納入資格。從這191篇文章中，57篇文章納入本系統(tǒng)評價。

證據等級1級的研究有7個，2級的3個，3級的10個和4級的37個。1級和2級研究都有關于手術入路，保守治療，各種治療方式或手術技巧方面的對照組。一些3級研究也包含不同的手術入路或手術技術比較的對照組。4級研究都沒有包含對照組。

共納入了3422例采用鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折。最常見的并發(fā)癥是關節(jié)內螺釘穿入（9.5％），其次是內翻塌陷（6.8％），肩峰下撞擊（5.0％），頭壞死（4.6％），關節(jié)黏連（4.0％），骨不連（1.5％）和深部組織感染（1.4％）。二次手術的發(fā)生率為13.8％。

Discussion

螺釘穿入關節(jié)面(9.5%)

螺釘穿入關節(jié)面是一種值得重視的并發(fā)癥，并可能導致后續(xù)額外的手術。兩種不同的螺釘穿入方式分別為原發(fā)和繼發(fā)。原發(fā)螺釘穿透是指術中將螺釘置入盂肱關節(jié)。繼發(fā)螺釘穿透是指由于關節(jié)面塌陷，頭壞死或固定失敗而導致的肱骨頭塌陷使得螺釘進一步進入關節(jié)面。早期文獻的報道顯示這種并發(fā)癥的發(fā)生率從0％到23％不等。Sproul等證明這種并發(fā)癥的發(fā)生率為7.5％。

1級證據

Fjalestad報道頭壞死大多數發(fā)生于AO分型為C型的骨折患者。另一項研究指出，試圖將螺釘置入肱骨頭最深部會導致較高的螺釘穿透率。一些學者發(fā)現，將螺釘置于離軟骨下骨2mm-3mm的位置會達到更好的效果。Voigt發(fā)現，通過比較不同的鋼板，鈍端的多軸鎖定螺釘會比較有優(yōu)勢。

2級證據

Buecking發(fā)現劈三角肌入路手術組的肱骨頭相關并發(fā)癥發(fā)生率較高，而前三角胸大肌入路手術組的肱骨干并發(fā)癥較高。Konrad在一項270例患者的大型多中心研究中報告，螺釘穿透是鎖定鋼板治療中最常見的并發(fā)癥，而非頭塌陷或螺釘松動。

3級證據

在一項使用骨水泥增強與松質骨移植的鎖定鋼板治療的比較試驗中，Egol發(fā)現用使用骨水泥增強的病例關節(jié)內螺釘穿透明顯減少。此外，肱骨頭內的螺釘數量與螺釘穿透之間沒有關聯。然而，老年患者更常出現這種并發(fā)癥，所以年齡與螺釘穿透率有關。

4級證據

Little等描述了72例患者中5例無癥狀的螺釘穿透關節(jié)面的病例，均使用了骨水泥增強。作者認為，這種髓內移植物減少了鎖定螺釘的工作長度。Ricchetti隨訪了54例肱骨近端骨折13個月后沒有發(fā)現螺釘穿透的情況。Spross等注意到，將螺釘置于離軟骨下骨4mm-5mm處，關節(jié)內螺釘穿透的并發(fā)癥明顯減少。他們還主張在三個不同平面上進行透視檢查是否有螺釘穿透。

外翻塌陷(6.8%)

外翻塌陷是使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中最為重要的并發(fā)癥之一。塌陷導致繼發(fā)的肩峰撞擊和螺釘穿入盂肱關節(jié)關節(jié)面。Sproul等報道這些并發(fā)癥的發(fā)生率為16.3％。我們建議應特別注意內側柱，并使用內側柱支撐物，移植物，螺釘等來降低這種并發(fā)癥的發(fā)生率。

1級證據

在比較多軸和單軸鎖定螺釘時，Voigt注意到用單軸螺釘治療的內翻畸形率增加。作者認為，多軸螺釘給予了更多的螺釘位置的選擇。Zhang等推測在內側放置的支撐螺釘可以抵抗肱骨頭內翻，從而保持三段和四段骨折的頸干角。

2級證據

Schliemann等發(fā)現與鈦鎖定板相比，新型碳纖維增強聚合物（CFR-PEEK）鎖定板的內翻畸形發(fā)生率較低。他們認為這是由于CFR-PEEK的剛性較低，并且具有與骨骼相似的彈性模量。

3級證據

Lin等報道，微創(chuàng)方法和前三角肌胸大肌入路組的內翻塌陷率較低。然而，由于微創(chuàng)組的傷口愈合速度快，疤痕小，所以患者在進行負重鍛煉時有虛假的安全感，從而導致并發(fā)癥發(fā)生率稍高。

4級證據

Ricchetti等在鎖定鋼板上添加附加結構用以減少內翻畸形，并有助于獲得頸干角的解剖結構。此外，他們在復雜的三段和四段骨折中置入了骨移植物。Kim等采用自體髂骨移植和鎖定鋼板治療四部分骨折，并在27.5個月的隨訪時間內報告了21例患者發(fā)生了內翻畸形。Badman報道了81例肱骨近端骨折，其中大部分是三部分骨折。

肩峰下撞擊(5.0%)

肩峰下撞擊可能是術中鋼板定位不正確或肱骨頭塌陷后的結果。肩峰下撞擊通常是有癥狀的，可能需要去除鋼板。Sproul等報道這種并發(fā)癥的發(fā)生率為4.8％。

1級證據

只有一項研究提到了一例肩峰下撞擊。Olerud等在他們的27例三部分骨折患者的治療中報道了一例肩峰下撞擊，并祛除了鋼板。作者建議避免肱骨頭塌陷以防止這種并發(fā)癥的發(fā)生。

2級證據

Konrad等將此種情況歸因于鋼板放置過高，導致其270例研究患者中的5例肩峰下撞擊的發(fā)生。

3級證據

Lin等將之歸因于內翻塌陷，而Jung等將他們的一例并發(fā)癥歸因于術中技術失誤。

4級證據

Sahu在傷口閉合前通過一系列運動使肩膀活動，以檢測有無撞擊癥狀。Osterhoff發(fā)現他們的10例撞擊事件中的大多數都與內側肱骨距粉碎骨折有關。Ricchetti將鎖定板定位在肱二頭肌溝的側面5毫米至10毫米，尾端15毫米至20毫米處，放置于大結節(jié)的尖端。其中54例患者中僅有2例患者有術后肩峰部撞擊癥狀。Aggarwal描述在克氏針下臨時固定板，并在透視下將肩部置于一定范圍的運動狀態(tài)下。這項技術使得47例患者中有5例肩峰部撞擊的發(fā)生。

頭壞死(4.4%)

AVN一直是肱骨近端骨折的重要問題。Sproul等人報道發(fā)生率為10.8％。這導致了后續(xù)研究試圖發(fā)現肱骨近端骨折后頭壞死的預測因子。Hertel等人確定最相關的因素包括內側鉸鏈的完整性，背內側干骺延伸的長度以及不同的骨折類型。此外，反向全肩關節(jié)置換術和半關節(jié)成形術日益增多使得頭壞死的發(fā)生率也降低了。最近的研究發(fā)現劈開三角肌入路或微創(chuàng)方法可以減少肱骨頭的軟組織破壞及其血液供應，從而減少并發(fā)癥。

1級證據

Liu等比較微創(chuàng)入路和切開入路治療骨折，發(fā)現在后一組中出現一例AVN，前者沒有出現AVN。作者認為，微創(chuàng)手術可減少軟組織剝離并保留肱骨近端血液供應。Fjalestad等人的研究結果表明，保守治療的患者AVN的發(fā)生率高于手術組。這些患者都是三部分或四部分的移位骨折。

2級證據

Buecking等發(fā)現三角肌切開和前三角肌胸大肌入路沒有區(qū)別。然而，隨訪僅1年。Schliemann報道用CFR-PEEK植入物治療的患者與傳統(tǒng)鎖定鋼板相比，AVN發(fā)生率較低。

3級證據

Martetschlager等人報道，使用前三角肌胸大肌入路治療的患者AVN的發(fā)生率較微創(chuàng)劈三角肌入路高。隨著近4年的平均隨訪，前路手術組中的33例患者中僅出現6例，后者中的37例患者中出現1例。

4級證據

Chen等人使用微創(chuàng)技術治療并進行了近3年的隨訪，他們發(fā)現64例病例中只出現了一例AVN。Spross等在他們的294例中發(fā)現了20例AVN?；颊呔捎们叭羌⌒卮蠹∪肼分委?。該學者發(fā)現骨折類型影響AVN的發(fā)生，其中骨折合并脫位患者AVN的發(fā)生率最高。

二次手術(13.8%)

再次手術是衡量手術成功與否的最重要指標，也是最嚴重的并發(fā)癥。更細致的軟組織處理，微創(chuàng)技術的成功實施以及首選關節(jié)置換可以顯著減少二次手術的發(fā)生率。由于許多患者要求去除鋼板，因此區(qū)分“計劃內”和“非計劃內”操作也很重要。

Level1

蔡等使用鎖定鋼板治療了12名患者，其中的3名進行了二次手術。患者原為四部分骨折，第二年隨訪時再次進行手術。取出鋼板后對骨不連進行了二次固定。Zhu等對螺釘穿透關節(jié)面進行了再次手術予以糾正。Voigt等由于大結節(jié)的二次移位，進行了二次手術固定。

Level2

Buecking等報道了大量的二次手術：3例螺釘問題翻修，18例去鋼板。其中十一例拆除鋼板手術是應患者的要求進行的，其余是由于螺釘穿孔，植入物松動或感染等原因進行。

Level3

Kralinger等報道機械性失敗是他們研究中二次手術的有力預測指標，其中大部分為三部分和四部分骨折。其中包括了2例關節(jié)置換翻修術，6例關節(jié)脫位，6例內固定翻修，14例鋼板去除和1例血腫清除術。Sanders發(fā)現螺釘問題翻修和關節(jié)內螺釘穿透關節(jié)面和肩峰撞擊后繼發(fā)的鋼板取出是其二次手術的主要原因。

Level4

Ockert等針對43名患者進行了10年的隨訪，發(fā)現其中有約14％的患者需要進行非計劃內的二次手術；40％的患者需要進行計劃內的二次手術（由于肩峰撞擊，患者要求或運動受到影響所致）。Kim報道了2例因思想傳統(tǒng)原因拆除了鋼板，其入組病例包括21例四部分骨折，隨訪時間為27.5個月。Schliemann等報道肩峰撞擊和螺釘穿透關節(jié)面是其修復率接近30％的主要原因。

Ockert等對43名患者進行了10年隨訪后發(fā)現計劃外二次手術率和計劃內二次手術率為14％和40％（原因為肩峰撞擊，患者主動要求或影響運動）。Kim等對21例四部分骨折進行了為期27.5個月的隨訪，發(fā)現其中2例因風俗習慣決定拆除鋼板。最后，Schliemann等報道翻修手術的原因有近30%是因為肩峰撞擊和螺釘穿透關節(jié)面。

本系統(tǒng)綜述中的數據不僅支持過去的研究，而且還展示了近期相關研究者提出的有關于降低肱骨近端骨折鎖定鋼板的并發(fā)癥發(fā)生率的解決方案。最近的綜述強調了頭壞死和骨折脫位對較差預后影響的重要性。復雜的關節(jié)內骨折使用鎖定鋼板治療時并發(fā)癥發(fā)生率高。同時，Brorson等人還指出相關研究的方法學質量較差。Tepass等注意到與半頭置換手術相比，保頭手術對于三部分骨折和四部分骨折的治療有更好的療效，同時，隨著骨折復雜程度的增加，并發(fā)癥數量也有所增加。最后，在一篇關注于并發(fā)癥的研究中，Jost等人討論了使初次手術成為最終手術的重要性。大多數患者在使用鎖定鋼板治療后發(fā)生并發(fā)癥時都選擇關節(jié)置換術作為翻修手術的選擇。在這些患者中，初次復位沒有實現，這表明了鎖定鋼板可能不適用于復雜的骨折。

本文中所有的研究都沒有在最近的系統(tǒng)評價中發(fā)表，如2009年Sproul等學者的研究。此外，以前的系統(tǒng)評價中包括的文章都沒有納入在該研究中，因為我們只納入了最新的文獻。我們發(fā)現鎖定鋼板治療骨折的經驗以及新技術的應用確實可以改善并發(fā)癥發(fā)生率。此外，在之前的評估中，并發(fā)癥發(fā)生率的計算可能并不完全準確，因為他們分析的病例數量較少。因此，本次審查的目的之一是在不犧牲文獻質量的前提下盡可能多地包含最近的文章，這是我們通過在本研究中僅包含高質量的文獻而完成的。

同樣值得討論的是，有大量的文獻描述了肱骨近端骨折的保守治療方法。關于并發(fā)癥的發(fā)生率以及與手術治療相關的費用，還有一些研究比較了手術和非手術治療的差異。Handoll等將患者隨機分為手術組和非手術組，發(fā)現手術治療并不能改善大多數患者的預后，并且不符合成本效益。這些研究支持了以下觀點：一些患者骨質疏松明顯，鎖定板難以完全符合肱骨近端的力學特性。最常用的鋼板是SynthesPHILOS鋼板;然而，并非每篇文章都報道了他們使用的是哪種鋼板。這些鋼板的設計也不能防止內翻塌陷和繼發(fā)的斷釘等事件。相關生物力學研究表明內側支撐對于預防這些并發(fā)癥的重要性。

此研究尚有許多不足。首先，最短隨訪時間定為12個月，這可能造成了頭壞死發(fā)病率的低估。并非每篇文章都報道了了本研究中分析的每一個并發(fā)癥。這可能會導致結果的報告偏倚。此外，無論是基于證據水平，骨折類型，方法還是使用的特定技術，文章的異質性都無法完全避免。另外，我們沒有對并發(fā)癥發(fā)生率進行薈萃分析。我們的目標是提供一個廣泛的并發(fā)癥概述以及相應的解決方法，以減少并發(fā)癥發(fā)生率。薈萃分析并不是我們的目標，因為我們無法對每項研究進行同等比較，例如比較三部分骨折和四部分骨折。我們試圖突出表達每篇文章中最重要的結論。最后，更多地重視具有更高證據水平的文章也可能會導致結果偏倚。

結論

本評論所考慮的關于肱骨近端骨折鎖定鋼板主要并發(fā)癥的要點如下：

螺釘穿出關節(jié)面

在透視時要注意，在至少兩個垂直平面下確認螺釘不在盂肱關節(jié)內。

關節(jié)面外翻塌陷

確保內側柱完整?？紤]使用同種異體骨移植物，自體骨移植物等?？紤]放置內下方支撐螺釘。

肩峰下撞擊癥

確保鋼板與肩峰距離不要過近，根據骨折類型估計頭壞死的風險，軟組織剝離小心，盡量使用微創(chuàng)技術。