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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)疾病不容忽視

2018-07-03 來源：健風(fēng)源  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：近年來，RA所伴發(fā)的心血管疾病受到關(guān)注，越來越多的證據(jù)表明RA所伴發(fā)的心血管疾病是RA患者死亡的主要原因。為此，2013年EULAR已明確提出并強調(diào)重視RA患者心血管事件的發(fā)病風(fēng)險。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種長病程甚至是終身性疾病，隨著增齡及病程延伸，與其伴發(fā)疾病的問題也日漸凸顯，這些伴發(fā)疾病一部分與RA本身有一定關(guān)聯(lián)，另一部分可能與藥物、生活方式、環(huán)境等諸多因素有關(guān)。無論其確切發(fā)病機(jī)制如何，伴發(fā)病確實增加了RA臨床復(fù)雜性及治療難度，影響其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，甚至?xí)?ldquo;角色換位”，成為主要的臨床問題。因而，在RA的診治過程中，應(yīng)始終警惕、重視其伴發(fā)疾病，適時篩查，并積極妥善處理，必要時多學(xué)科協(xié)作診治。

1.心血管疾病

近年來，RA所伴發(fā)的心血管疾病受到關(guān)注，越來越多的證據(jù)表明RA所伴發(fā)的心血管疾病是RA患者死亡的主要原因。為此，2013年EULAR已明確提出并強調(diào)重視RA患者心血管事件的發(fā)病風(fēng)險。

缺血性心血管疾病最為常見并受到重視。一項基于人口隊列研究顯示RA患者發(fā)生院內(nèi)心肌梗死的風(fēng)險是非RA患者的3.17倍，發(fā)生無癥狀性心肌梗死的風(fēng)險是非RA患者的近6倍，由此導(dǎo)致的猝死發(fā)生率隨之增加。

我國進(jìn)行的多中心RA與冠心病危險因素調(diào)查也顯示，RA患者合并冠心病的發(fā)生率為3.5%，顯著高于普通人群。研究證實動脈粥樣硬化斑塊和RA滑膜炎在炎癥和免疫機(jī)制方面顯著相似，一方面hs-CRP是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素，另一方面IL-6、TNF-a、血管細(xì)胞間黏附分子（VCAM）-l等多種致炎因子都與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程相關(guān)，且炎癥反應(yīng)可以使穩(wěn)定斑塊變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊，這些都增加了RA患者缺血性心血管事件或充血性心力衰竭的發(fā)生率，而抗CCP抗體、RF陽性及RA血管炎表現(xiàn)突出者也是心血管事件發(fā)生率增高的危險預(yù)測因素。

一些傳統(tǒng)的冠心病危險因素如高血壓、血脂異常、糖尿病等，在RA患者中也應(yīng)引起足夠重視。RA患者高血壓發(fā)生率約52%~73%，高于普通人群，某些炎性細(xì)胞因子如IL-17在血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的高血壓的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，并且NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、來氟米特的應(yīng)用，以及因關(guān)節(jié)疼痛而引起的情緒緊張、運動減少等共同成為升血壓的因素；RA發(fā)生脂代謝異常大約在51%~68%左右，主要表現(xiàn)為TC、TG、載脂蛋白B等水平升高，HDL-C降低，這些加劇了動脈硬化發(fā)生；而RA患者存在與炎癥水平相應(yīng)的高胰島素血癥和胰島素抵抗，加之長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、體力活動減低等都增加了罹患糖尿病風(fēng)險，進(jìn)而成為心血管事件的危險因素。

總之，有效控制疾病活動，減輕機(jī)體的炎癥狀況，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)（如低鹽、低脂、低熱量飲食，控制體質(zhì)量）等，對于降低RA患者心血管病風(fēng)險有重要意義。

此外，羥氯喹在RA治療中能夠改善血脂和降低疾病活動度，成為RA合并心血管事件的保護(hù)性因素，因此，具有高危因素的RA患者是否在治療方案中選擇聯(lián)合羥氯喹也是值得深入觀察的。

2.腫瘤

惡性腫瘤是RA病死率增高的第2位原因，其中霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤明顯增加，亦有發(fā)展為白血病及多發(fā)性骨髓瘤的可能；其次為實體瘤如肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌；而吸煙可增加男性患肺癌的危險性。

BSRBR研究評估了英國RA患者罹患腫瘤的風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)RA患者腫瘤總體標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率（SIR）為1.28，高于普通人群。另一項薟萃分析顯示，在美國、澳大利亞、新西蘭等國，其伴發(fā)惡性腫瘤的總體風(fēng)險增加5%（SIR:1.05）。

此外，RA疾病活動程度也與發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險密切相關(guān)，提示與RA相關(guān)的免疫功能改變提高了發(fā)生淋巴瘤的危險性。關(guān)注伴發(fā)腫瘤風(fēng)險有利于在RA治療中合理選擇免疫抑制劑、生物制劑，從而在規(guī)避風(fēng)險、改善RA的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸、降低其病死率等方面起積極作用。然而，遺憾的是到目前為止，我國尚缺乏RA伴發(fā)惡性腫瘤的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

3.感染

RA患者由于自身免疫機(jī)能的紊亂、慢性消耗、免疫抑制和糖皮質(zhì)激素的持續(xù)應(yīng)用，特別是生物制劑的應(yīng)用，伴發(fā)感染的概率增加，給臨床治療增加了復(fù)雜性。據(jù)報道，我國RA患者伴發(fā)醫(yī)院感染的平均感染率為30.98%，主要為泌尿系統(tǒng)和下呼吸道感染，其中多部位感染、重疊感染發(fā)生率為10.70%。

我國是結(jié)核感染大國，特別是生物制劑應(yīng)用以來，結(jié)核感染率呈上升趨勢，但我國RA伴發(fā)結(jié)核感染的可靠資料不多。有研究認(rèn)為盡管抗TNF-a治療特別是英夫利西單抗所導(dǎo)致的結(jié)核感染率增加，但實際上由化學(xué)藥物、糖皮質(zhì)激素等治療方案引發(fā)的活動性結(jié)核發(fā)生率也一樣升高。

另外，某些病毒感染如帶狀皰疹病毒、肝炎病毒等，在長期應(yīng)用免疫抑制劑或生物制劑的RA患者中發(fā)生率也有所升高。我國是“乙型肝炎”“丙型肝炎”病毒感染率高的國家之一，病毒復(fù)制活躍期相關(guān)的關(guān)節(jié)癥狀有時與RA病情活動頗為相似，易造成混淆，且由于肝功能損害給RA持續(xù)治療也帶來困難，而現(xiàn)階段國內(nèi)也缺少RA伴發(fā)“乙型肝炎”“丙型肝炎”治療及隨訪的相關(guān)數(shù)據(jù)。

4.骨質(zhì)疏松與骨折

骨質(zhì)疏松是RA的基本病理及影像學(xué)改變之一，包括局部性和全身性。一項基于RA患者注冊登記研究顯示，在20~70歲的女性患者中，骨礦物質(zhì)密度均明顯下降，其骨質(zhì)疏松的患病率是健康人群的2倍。

嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松增加了RA患者骨折及死亡的風(fēng)險。我國進(jìn)行的RA合并骨折的多中心研究發(fā)現(xiàn)，病程長、畸形關(guān)節(jié)數(shù)多、男性、有RA家族史等因素者，其骨折發(fā)生率為8%，以踩、股骨、脊椎等為骨折多發(fā)部位。

RA所伴發(fā)骨質(zhì)疏松的原因是多方面的，炎癥活動被認(rèn)為是骨量丟失的重要因素，多種促炎性細(xì)胞因子（如IL-l、TNF-a、IL-6等）可使破骨細(xì)胞分化及活性增強，導(dǎo)致骨量丟失增加；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促使成骨細(xì)胞分化減少、破骨細(xì)胞生成增加、以及通過抑制腸道及腎小管對鈣的吸收等多方面作用致骨質(zhì)疏松。

此外RA患者運動減少、增齡、絕經(jīng)期及低BMI均參與骨質(zhì)疏松的發(fā)生。因此，應(yīng)及時進(jìn)行雙能X線檢測骨密度并評估風(fēng)險，適時監(jiān)測骨源性堿性磷酸酶水平，及早發(fā)現(xiàn)RA患者骨丟失及骨折風(fēng)險，并積極妥善治療。

5.其他

還有一些伴發(fā)疾病如胃十二指腸潰瘍、貧血也較常見，除RA炎癥過程參與其發(fā)生發(fā)展外，也與RA治療藥物尤其是NSAIDs應(yīng)用有關(guān)，國內(nèi)外有較多數(shù)據(jù)證實環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑能夠有效地預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生。

此外，RA患者伴發(fā)抑郁癥、牙周病的發(fā)病率增加，近些年來也逐漸引起人們關(guān)注，它們發(fā)生發(fā)展往往與RA疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因此也要根據(jù)伴發(fā)病情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)膫€體化治療和早期防治。

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