原發(fā)性髕骨脫位的平均年發(fā)病率為5.8例每100000人，年輕和活躍的人群發(fā)病率更高。脫位可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷，骨軟骨骨折，經(jīng)常性的不穩(wěn)定、疼痛、活動(dòng)減少、和髕股關(guān)節(jié)炎。復(fù)發(fā)率15%-80%。再次脫位后髕股不穩(wěn)發(fā)生率超過50%。

 

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是多因素問題，因?yàn)轶x骨穩(wěn)定性取決于肢體力線、髕骨和滑車的骨性結(jié)構(gòu)、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)軟組織平衡。

 

臨床醫(yī)生應(yīng)了解脫位的歷史?；颊叩哪挲g、骨骼發(fā)育、性別和總體活動(dòng)水平；膝關(guān)節(jié)在脫位時(shí)的活動(dòng)度和位置，應(yīng)仔細(xì)記錄既往脫位病史。所有以前的治療，包括支撐，物理治療和手術(shù)，都應(yīng)回顧。重要的是要了解病人回歸體育運(yùn)動(dòng)的期望，特別是在賽季中的運(yùn)動(dòng)員。

 

一般韌帶松弛通過貝頓（Beighton）過度活動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

 

站立位足外翻在往往由于下肢力線異常，包括股骨前傾增加，足的旋前，或脛骨外旋。這一系列解剖異常被James等人稱為“miserablemalalignment”綜合征，通常與髕骨不穩(wěn)相關(guān)。

 

MPFL起點(diǎn)柔軟，也叫Bassett征，在腱性損傷中持續(xù)存在。髕骨軌跡表現(xiàn)為J形征。向外滑動(dòng)四分之三被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)過度，但必須進(jìn)行恐懼實(shí)驗(yàn)并與對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)比。恐懼實(shí)驗(yàn)被Ahmad稱為髕骨不穩(wěn)最敏感和特異的檢查。

 

 

復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)首先行X線檢查。雙膝標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)重正位X線和負(fù)重屈膝45°后前位X線有助于評(píng)估膝關(guān)節(jié)力線及關(guān)節(jié)病。如果考慮力線應(yīng)行下肢全長(zhǎng)正位片。標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)側(cè)位片30°能夠提供關(guān)于滑車的形態(tài)，髕骨高度、髕骨傾斜，關(guān)節(jié)病等信息。高位髕骨有很多測(cè)量方法。

 

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片可以通過交叉征（滑車上突起）和雙線征（提示股骨內(nèi)側(cè)髁發(fā)育不良）確定滑車發(fā)育不良。上述關(guān)于滑車的結(jié)果由DEJOUR和LECOULTRE闡明，其后修訂創(chuàng)建滑車發(fā)育不良的分類系統(tǒng)。Merchant的觀點(diǎn)，與膝關(guān)節(jié)屈曲45°、射線遠(yuǎn)端傾斜30°的X線，用于評(píng)估髕骨傾斜，髕骨半脫位，和滑車發(fā)育不良。

 

TT-TG平均為8～10mm的距離，在兒童和成人患者經(jīng)CT或MRI測(cè)量。lTT-TG≥20mm與髕骨不穩(wěn)高度相關(guān)。

 

MRI是最常用的評(píng)估髕股關(guān)節(jié)軟組織和滑車軟骨的檢查。lMRI在發(fā)現(xiàn)MPFL損傷時(shí)具有85%的敏感性和70%的準(zhǔn)確性。lMRI可檢測(cè)髕骨脫位的特征性表現(xiàn)，包括X線不能發(fā)現(xiàn)的軟骨損傷及髕骨內(nèi)側(cè)面和股骨外側(cè)髁的骨挫傷。70%到96%的膝關(guān)節(jié)急性和復(fù)發(fā)性髕骨脫位可以出現(xiàn)隨之而來的髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷。

 

MRI也可用于由髕骨滑車指數(shù)評(píng)估髕骨高度，為伸直腿的膝關(guān)節(jié)MRI矢狀位上滑車關(guān)節(jié)軟骨與髕股關(guān)節(jié)軟骨的比率。<12.5%和>50%的值分別表示高位髕骨和低位髕骨。髕骨滑車指數(shù)是臨床上常用的滑車發(fā)育不良患者測(cè)量髕骨高度的工具。MRI測(cè)量TT-TG值比CT檢測(cè)平均低估了3.8mm。

 

高水平的證據(jù)支持初次急性髕骨外側(cè)脫位患者行非手術(shù)治療。在復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)定中也存在物理治療和非手術(shù)治療，物理治療應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌和臀中肌以改善髕骨穩(wěn)定性。

 

Atkin等人回顧了非手術(shù)治療六個(gè)月后的結(jié)果，指出，經(jīng)過初次的髕骨脫位，58%的患者劇烈運(yùn)動(dòng)受限，55%的人沒有能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。

 

 

從0到30°限制髕骨外側(cè)位移最重要的是MPFL。lMPFL股骨止點(diǎn)比髕骨止點(diǎn)有更多的研究。股骨骨道要定位準(zhǔn)確。l最近的研究表明，股骨隧道位置錯(cuò)誤可能導(dǎo)致不等距，導(dǎo)致移植物松弛，最終早期失效或由于過度的髕股關(guān)節(jié)壓力導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。股骨隧道放置太近也可能導(dǎo)致移植物伸膝時(shí)松弛和屈曲時(shí)過度緊張，其臨床表現(xiàn)為膝前疼痛和喪失屈曲功能。最終，反復(fù)的屈曲會(huì)減弱移植物穩(wěn)定，導(dǎo)致早起失敗及復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)。股骨隧道放置太遠(yuǎn)會(huì)有一個(gè)類似的臨床結(jié)果，因?yàn)樯煜r(shí)而不是屈膝時(shí)的過度緊張。Schottle和Stephen等人制定的影像學(xué)指南有助于股骨端固定。

 

內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）股骨端的起源是基于Schottle點(diǎn)上，Schottle點(diǎn)（星）是股骨后方皮質(zhì)的切線前方1mm（紅色線），股骨髁上緣垂線遠(yuǎn)端2.5毫米（白色線），和Blumensaat線上后方的近端垂直線（藍(lán)線）。標(biāo)準(zhǔn)尺寸：當(dāng)股骨內(nèi)側(cè)髁被認(rèn)為是水平距離100%，髕骨上關(guān)節(jié)緣至股骨髁遠(yuǎn)端邊界是縱向距離100%，MPFL附著點(diǎn)位于股骨內(nèi)側(cè)髁上距離后方40%，遠(yuǎn)端50%，前方60%的位置（星）。

 

MPFL成功重建的其它因素包括移植物的長(zhǎng)度和張力。lThaunatandErasmus介紹了所謂的良好MPFL等距的概念：膝關(guān)節(jié)由0°屈曲至30°時(shí)移植物長(zhǎng)度不變，這一過程在正常時(shí)是等長(zhǎng)的。Because：MPFL的功能是抵抗屈曲時(shí)髕骨外側(cè)脫位，這時(shí)移植物是等長(zhǎng)并具有張力的。

 

MPFL重建，特別是股骨隧道的位置，在骨骼未成熟個(gè)體中也是安全的。然而，必須注意不破壞軟骨和骨骺。l如果擔(dān)心骨骺和軟骨損傷，可行縫合錨代替骨道鉆孔。非解剖性遠(yuǎn)端重建被認(rèn)為治療骨骼未成熟患者復(fù)發(fā)性髕骨脫位。盡管超過80%的成功率，在骨骼未發(fā)育成熟的患者在復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療，目前的趨勢(shì)更多的是解剖位置以降低骨骼成熟后移植物伸展和隨后的修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。

 

 

滑車成形術(shù)的興趣復(fù)興在于發(fā)現(xiàn)85%的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者存在滑車發(fā)育不良。重新定義的滑車成形術(shù)的適應(yīng)癥包括髕骨軌跡異常（通過臨床檢查中的J形征和TT-TG＞10mm定義）和異常的滑車形態(tài)。l加深滑車間溝的技術(shù)理念是抬高一條滑車旁的骨皮質(zhì)，去除下面的松質(zhì)骨，加深滑車溝，再覆蓋正常的骨質(zhì)及軟骨。

 

Schottle等人檢驗(yàn)了抬高關(guān)節(jié)軟骨的效果?；囓浌堑臋z查通過共聚焦顯微鏡下3、6、9個(gè)月組織學(xué)評(píng)估，作者認(rèn)為如果滑車成形術(shù)完全完成，短期內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨是有活力的。由于鈣化層細(xì)胞的變化，仍需遠(yuǎn)期研究。近端切除或溝槽加深的滑車成形術(shù)在軟骨損傷方面有較低風(fēng)險(xiǎn)，但卻存在較低的穩(wěn)定性。

 

滑車成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，具體包括醫(yī)源性軟骨損傷，髕骨不一致，過度矯正，關(guān)節(jié)粘連，和關(guān)節(jié)病。了解了技術(shù)要求和潛在并發(fā)癥，復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)的臨床結(jié)果滿意度從67%上升到95.7%。目前，滑車成形術(shù)主要用于醫(yī)師具有豐富經(jīng)驗(yàn)及復(fù)雜的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者。

 

脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移（Elmslie-Trillat）和脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)移動(dòng)（Fulkerson）目的都是解決反復(fù)的髕骨不穩(wěn)。每個(gè)患者截骨均不同。改良的Elmslie-Trillat方法內(nèi)移15°-20°，能夠內(nèi)移并糾正旋轉(zhuǎn)不良，可能是最常用的方法。

 

脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)：長(zhǎng)度＞5cm，厚度＞0.75cm的截骨，2枚螺釘固定。

 

遠(yuǎn)端重建的指征包括TT-TG＞15mm和Caton-Deschamps比值（脛骨平臺(tái)到髕骨下緣的距離和髕骨關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度之比）＞1.4。（Insall-Salvati比值：髕腱長(zhǎng)度與髕骨最長(zhǎng)對(duì)角線的長(zhǎng)度之比）。骨骼未發(fā)育成熟是嚴(yán)格的禁忌癥，增加骨骼生長(zhǎng)停滯和反屈畸形的風(fēng)險(xiǎn)，一般不建議用于14歲以下患者。

 

一個(gè)長(zhǎng)段截骨最大限度地提高表面面積，并為安全雙螺釘固定提供足夠的長(zhǎng)度防止移位和旋轉(zhuǎn)。截骨角度取決于個(gè)體畸形程度，因此截骨角度糾正旋轉(zhuǎn)不良以減少髕股關(guān)節(jié)接觸壓力和軟骨表面的潛在壓力。如果脛骨過度外旋，需要行脛骨近端旋轉(zhuǎn)截骨。截骨與MPFL重建、滑車成形術(shù)、外側(cè)支持帶松解及軟骨復(fù)位可聯(lián)合進(jìn)行，取決于個(gè)體需求。內(nèi)移目標(biāo)是TT-TG值應(yīng)為9-15mm。

 

遠(yuǎn)端截骨帶來的并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。多數(shù)患者存在僵硬（symptomatichardware？）超過50%患者需要松解（hardwareremoval？）脛骨近端骨折報(bào)道率在1%-2.6%，可通過截骨＞5cm，厚度＞0.75cm，避免截骨臺(tái)階預(yù)防。l盡管當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道有限，遠(yuǎn)端截骨（重建）的復(fù)發(fā)脫位率較低（0-15.2%）。63%-90%的患者術(shù)后感覺好或極好。

 

 

過度的股骨前傾改變髕股關(guān)節(jié)受力，增加矢狀位外側(cè)力量。這樣的前傾牽涉到髕股關(guān)節(jié)疼痛和復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)。l旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療股骨過度前傾（前傾＞20°）應(yīng)針對(duì)軟組織松解失敗或所有骨性和軟組織處理都已實(shí)施的患者。如果實(shí)施，截骨應(yīng)盡可能接近畸形位置。在轉(zhuǎn)子間區(qū)或遠(yuǎn)端髁上區(qū)域進(jìn)行近端，兩者都可以得到很好的結(jié)果。

 

 

在骨骼未成熟患者（年齡＜8歲），應(yīng)行冠狀位檢查。l如果膝外翻超過10°：股骨遠(yuǎn)端束縛緊張綁帶引導(dǎo)生長(zhǎng)。如果冠狀位正常：股骨前傾應(yīng)行旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。如果冠狀位和股骨旋轉(zhuǎn)正常，而MPFL損傷：MPFL解剖重建。外側(cè)松解指征是髕骨傾斜＞20°，髕骨檢查時(shí)不能外翻。如果MPFL解剖重建可能引起生長(zhǎng)損傷，可行非解剖固定。

 

骨骼發(fā)育成熟的復(fù)發(fā)性脫位患者llX、CT、MRI：高位髕骨、股骨滑車發(fā)育不良，TT-TG距離、髕骨傾斜、游離體或軟骨的損傷，內(nèi)側(cè)髕股韌帶的完整性，以及位置和/或嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)炎改變。

 

目前復(fù)發(fā)性髕骨脫位的研究大多是回顧性研究，可提供的數(shù)據(jù)集中在IV級(jí)，只有少數(shù)的II級(jí)和III級(jí)研究，復(fù)發(fā)性髕骨脫位的推薦等級(jí)為C。

 

未來，復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)定的未來研究將受益于前瞻性收集，大樣本、統(tǒng)一結(jié)果測(cè)量的前瞻性研究，將有助于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療。