肩關(guān)節(jié)脫位根據(jù)盂肱關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定的方向可分為前脫位、后脫位、上脫位、下脫位和胸腔內(nèi)脫位。前脫位最為常見，占盂肱關(guān)節(jié)脫位的95％以上。當(dāng)上肢處于外展外旋位向側(cè)方跌倒或受到撞擊時，手掌或肘部撐地，暴力經(jīng)過肱骨傳導(dǎo)到肩關(guān)節(jié)，使肱骨頭突破關(guān)節(jié)囊前壁，向前滑出，造成肩關(guān)節(jié)前脫位。若上肢處于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞擊在硬物上，也可發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位。后脫位占肩關(guān)節(jié)脫位的1.5％～3.8％。多由肩關(guān)節(jié)前方受到撞擊或肱骨頭過度內(nèi)旋時受撞擊時肱骨頭向后沖破關(guān)節(jié)囊造成。根據(jù)肱骨頭脫位后的位置不同，前脫位又可分為盂下脫位、喙突下脫位、鎖骨下脫位3型（圖5－1）；后脫位可分為肩峰下脫位、后方孟下脫位及肩胛岡下脫位3型。

 

 

脫位后應(yīng)盡快復(fù)位。脫位時間越長，閉合復(fù)位越困難。選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全身麻醉），使肌肉松弛并使復(fù)位在無痛下進(jìn)行。

 

老年人或肌力弱者也可在止痛劑或局部麻醉（關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局部麻醉藥）下進(jìn)行。

 

無并發(fā)損傷的肩關(guān)節(jié)脫位患者很少需要手術(shù)復(fù)位。

 

單純合并大結(jié)節(jié)骨折患者，肩關(guān)節(jié)復(fù)位后大結(jié)節(jié)往往也能自行恢復(fù)到解剖位置不需要手術(shù)復(fù)位。

 

年輕體壯的陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位患者，脫位時間在4周左右、脫位的關(guān)節(jié)仍有一定的活動范圍、X線片無骨質(zhì)疏松、無關(guān)節(jié)內(nèi)外骨化者，可在全身麻醉下試行手法復(fù)位。

 

復(fù)位時先行肩部按摩并輕輕地?fù)u擺活動肩關(guān)節(jié)，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，然后手法復(fù)位。

 

1．常見的閉合復(fù)位方法

 

（1）足蹬法（Hippocrate法）：傷員取仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用靠近患者一側(cè)的足跟置于患肢腋窩部，以胸壁和肱骨頭之間作支點，握患肢前臂及腕部順其縱軸牽引。達(dá)到一定牽引力后，輕輕搖動或內(nèi)、外旋其上肢并漸向軀干靠攏即可復(fù)位。牽引需持續(xù)，用力要均勻，牽引一段時間后肩部肌肉才能逐漸松弛。此時內(nèi)收、內(nèi)旋上肢肱骨頭便會經(jīng)前方關(guān)節(jié)囊的破口處滑入肩胛盂內(nèi)，可感到復(fù)位的響聲和滑動感，提示復(fù)位成功。復(fù)位后搭肩試驗轉(zhuǎn)為陰性（圖5－2）。

 

（2）牽引回旋復(fù)位法（Kocher法）：也稱4步法。此法在肌肉松弛下進(jìn)行容易成功，但切勿用力過猛，以免肱骨頸受到過大的扭轉(zhuǎn)力而發(fā)生骨折。手法步驟：一手握腕部屈肘到90°，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續(xù)牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內(nèi)收使肘部沿胸壁近中線，再內(nèi)旋上臂，此時即可復(fù)位，并可聽到響聲。此法有引起肱骨外科頸骨折或神經(jīng)血管損傷的危險，對伴有大結(jié)節(jié)骨折或骨質(zhì)明顯疏松或肌肉嚴(yán)重緊張者不適用（圖5－3）。

 

（3）懸垂?fàn)恳龔?fù)位法（Stimson法）：患者俯臥于床上?；贾蟛肯狄槐鈳?，懸2～3kg重物垂于床旁，順其自然下垂位持續(xù)牽引?？筛鶕?jù)患者體重及肌肉發(fā)達(dá)情況適當(dāng)增減重物重量。10－15分鐘后，肩部肌肉逐漸松弛，肱骨頭?？梢宰孕袕?fù)位（圖5－4）。術(shù)者可幫助內(nèi)收上臂或以雙手自腋窩向外輕推肱骨頭，或輕輕旋動上臂，幫助肱骨頭復(fù)位，此方法一般不需要麻醉即可實行，是一種安全有效、以逸待勞的復(fù)位方法。

 

2、注意事項：

 

無論采取哪種辦法手法復(fù)位，都必須緩慢進(jìn)行，操作時不可粗暴，避免引起肱骨外科頸骨折。任何操之過急的動作都可能會導(dǎo)致復(fù)位失敗或增加醫(yī)源性損傷。肩關(guān)節(jié)復(fù)位后患者的不適感幾乎能立刻停止。對于肢帶肌松弛的習(xí)慣性脫位患者，如果患者的不適感未消失，即使肩關(guān)節(jié)活動度明顯恢復(fù)，也應(yīng)考慮為復(fù)位失敗，需要再次手法復(fù)位或經(jīng)X線片證實后再次復(fù)位。

 

3、術(shù)后處理

 

復(fù)位后肩部豐滿，方肩消失，搭肩試驗由陽性轉(zhuǎn)為陰性，X線片證實完全復(fù)位，再將肩關(guān)節(jié)各個方向活動幾下，使嵌在關(guān)節(jié)間隙的軟組織擠出來。上臂置于內(nèi)收，內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，腋部放棉墊，用三角巾、繃帶或石膏懸吊固定于胸前。后脫位復(fù)位后則固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸位）。傳統(tǒng)懸吊固定時間為3周。目前認(rèn)為延長固定時間并不能減少脫位復(fù)發(fā)的危險性。主張懸吊固定3～4天后，在理療師的指導(dǎo)下開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)。

 

 

只有少數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位需要手術(shù)切開復(fù)位，兒童及青年人手法復(fù)位失敗者、非手術(shù)治療后肩關(guān)節(jié)再次脫位者、陳舊性脫位者，在排除手術(shù)禁忌證后應(yīng)盡早手術(shù)。

 

1．手術(shù)適應(yīng)證

 

（1）手法復(fù)位失敗者伴骨折或肌腱嵌頓者。

 

（2）復(fù)位后明顯不穩(wěn)定，短時間內(nèi)再脫出者。

 

（3）合并小結(jié)節(jié)骨折，肱骨頭復(fù)位后骨折仍明顯移位者。

 

（4）合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷或骨折需同時手術(shù)處理者。

 

（5）陳舊性性脫位者。

 

（6）習(xí)慣性脫位者。

 

2．手術(shù)目的

 

手術(shù)治療主要目的是恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)及功能，去除病因糾正主要病理改變，加加強肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止脫位再次發(fā)生。

 

3．手術(shù)方法

 

肩關(guān)節(jié)前脫位常選擇前內(nèi)側(cè)途徑切開復(fù)位，并通過修復(fù)關(guān)節(jié)囊或通過肌肉止點移位加強肩關(guān)節(jié)前壁，或行骨阻擋術(shù)防止再次脫位。常用的手術(shù)方法有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)（Puti-Plat法）和肩胛下肌止點外移術(shù)（Magnuson法）等。

 

肩關(guān)節(jié)前后盂唇韌帶復(fù)合體撕裂導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)或習(xí)慣性前方不穩(wěn)的班克特?fù)p你（BankartInjury），首選關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)。后脫位可選擇后側(cè)橫切口或直切口進(jìn)行手術(shù)。對中年以上的陳舊性脫位患者，如果肌肉軟組織攣縮嚴(yán)重或已有關(guān)節(jié)軟骨面明顯軟化，或肱骨頭骨缺損大于?，則應(yīng)根據(jù)職業(yè)和年齡情況，在切開復(fù)位術(shù)的同時，選用關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

 

目前，肩關(guān)節(jié)融合術(shù)已基本被肩關(guān)節(jié)置換術(shù)替代。對高齡患者或畸形嚴(yán)重妨礙功能及壓迫神經(jīng)血管，且無條件行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)者，可考慮行肱骨頭切除。無癥狀的中老年陳舊性脫位患者，一般不考慮手術(shù)治療。身體衰弱的老年人肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后的活動功能常不能令人滿意。對于不能接受手術(shù)的患者或有心血管疾患等手術(shù)禁忌證患者，如無血管神經(jīng)并發(fā)癥，又無疼痛者，不宜做任何手術(shù)。鼓勵患者加強肩部活動，可部分恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

 

4、術(shù)后處理

 

肩關(guān)節(jié)手術(shù)后行外展架輔助固定，或?qū)⑶氨垡栏接谛厍埃瑢⑸媳塾每噹О潭ㄓ谛乇?周，然后改用三角巾懸吊，開始肩關(guān)節(jié)搖動運動及被動運動。6周后去除三角巾進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。8周后進(jìn)行肩部肌力的加強訓(xùn)練。