脊髓損傷手術時機：中國特色的痛

2018-05-06 來源：脊柱外科醫(yī)生張正豐標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：脊髓損傷需要就近就快治療，國內醫(yī)院醫(yī)療條件參差不齊，國內120急救車有時會誤判，將一些復雜傷病送到一些條件較差的醫(yī)院，不得不轉院的過程，耽誤了最佳手術時機。

脊髓損傷手術時機的研究論文很多，也有很多爭議，因為這些論文或多或少存在一些bug。例如，手術時機研究最好是隨機對照前瞻性研究，回顧性研究對手術時機的參考價值大打折扣，但脊髓損傷前瞻性研究有倫理上的bug；脊髓損傷后脊髓休克持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周，大多1-6周，但也有可能數(shù)月，手術時機當然可能存在脊髓休克的bug；研究中的病例量、隨機對照、隨訪、統(tǒng)計方面的bug等。

從理論上講，脊髓損傷早期手術可提供減壓、穩(wěn)定的環(huán)境避免再次損傷等好處。但醫(yī)學是講究證據(jù)的科學，即使理論上正確，也需要基礎和臨床的證據(jù)，這也是一些醫(yī)學論文在智商上顯得有弱爆了的感覺。脊髓損傷手術時機基本上還是有共識：越早越好。一些文章甚至認為，24小時以內（最好6-24小時以內）手術，脊髓損傷可以恢復約2個ASIA級別；48小時以內，可以恢復1個級別；而72小時以內與72小時以后恢復的級別沒有差異。這些觀點因為上述的bug當然也有爭論，不過可以用于強調越早越好的概念。

越早越好的手術也要有一定的條件，除了醫(yī)療的原則外，還有很多醫(yī)療外的因素。例如，病人第一現(xiàn)場的急救，及時的運送，醫(yī)院的條件，醫(yī)生的資質和能力，醫(yī)療費用，家屬的理解等，在發(fā)達國家也有諸多的不盡人意，在中國更體現(xiàn)出中國特色的痛。下面說一些全是我眼見到過的例子。

我見到一個病人，胸12椎骨折伴脊髓圓錐綜合征，大小便功能障礙，而在病人病史中，傷后是可以自解小便的。而在運送醫(yī)院的過程中，被工友多次要求自行站立更換擔架，我想是在這個過程中骨塊移位壓迫圓錐的，這是非常遺憾的事情。國外在中學以前都要學一些簡單的急救知識，如心臟按壓、壓迫止血、脊柱損傷的搬運等，國內對國民這方面的培養(yǎng)還有很長一段路要走。

美國朝鮮戰(zhàn)爭采用直升機運輸傷員的成功經(jīng)驗，將快速運輸?shù)母拍詈芸爝\用到民事急救。國外民眾對救護車的避讓已經(jīng)成為理所當然的習慣，在中國報道過不少救護車被惡意堵車的情況，至少我見到一次在高速路占道堵住救護車的例子。

脊髓損傷需要就近就快治療，國內醫(yī)院醫(yī)療條件參差不齊，國內120急救車有時會誤判，將一些復雜傷病送到一些條件較差的醫(yī)院，不得不轉院的過程，耽誤了最佳手術時機。

為了盡快手術，需要盡快做一些輔助檢查，如CT、MRI等。我見到不少大醫(yī)院晚上MRI不開機，根本無法判斷脊髓損傷的程度或預后，與病人及家屬病情交代都有困難。

脊髓損傷一般是高能量損傷，常合并其他器官損傷。脊髓損傷處理需要遵循“生命第一，脊髓是天”的原則，但在極短時間內很難完全判斷三腔（顱腔、胸腔、腹腔）的閉合損傷，也有一些病情不穩(wěn)定不能短時間承受的情況。我在實習見到一例腰椎骨折，術中發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性脾破裂大出血休克病例。

脊髓損傷72小時后手術，出血量可降低2/3，我見到一些醫(yī)生因此延遲手術，并給出非常確切的醫(yī)學理由，如強調創(chuàng)傷應激反應、強調早期手術的副作用爭議等。但我確實不能理解一例病人頸椎小關節(jié)脫位在監(jiān)護室顱骨牽引一周而不盡快復位。

頸脊髓損傷的繼發(fā)性損傷可能上升2到3個節(jié)段，一般發(fā)生在傷后3到5天。如果延伸到頸4頸3平面，可出現(xiàn)膈肌和肋間肌均癱瘓的呼吸衰竭，需要氣管切開和呼吸機輔助呼吸。因為擔心家屬不能理解術后呼吸衰竭和使用呼吸機，我見到一些老醫(yī)生推遲到5到7天以后做頸髓損傷手術。

脊髓損傷預后差，病人或家屬很難短時間接受。因為擔心病人家屬不能理解預后差，讓病人及家屬有一個心理接受過程，我見到過有醫(yī)生推遲手術。但給出的理由當然還是強調早期手術的副作用爭議，在理論上還是有自己立足的地方。

脊髓損傷手術時機的中國特色痛的原因很多，例如，國人的素質、文化、誠信；醫(yī)生水平的同質化；當今的醫(yī)患不信任等等。希望在不久將來，這些特色少一些，讓脊髓損傷手術時機回歸到單純的醫(yī)療和學術方面。

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