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脊柱術中常用的神經電生理監(jiān)測

2018-03-08 來源:華人神經脊柱時訊  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要:現在,神經電生理監(jiān)測的出現,則像一雙厚底鞋,為脊柱外科醫(yī)生提供了一份保障。大家一起來了解脊柱術中神經電生理監(jiān)測的應用。

 刀尖上的舞者,有人這么形容脊柱外科醫(yī)生。作為中軸骨,脊柱有負重、減震、保護和運動等功能(圖1),而社會的老齡化伴隨著脊柱退行性疾病發(fā)病率的明顯增高。脊柱退行性疾病帶來了腰背痛、肩頸痛甚至是運動障礙。因此,越來越多的患者需要外科手術來進行干預。

然而,椎管內的脊髓及其發(fā)出的神經讓每一個脊柱外科醫(yī)生如履薄冰。再高明的舞者也可能出錯,稍有不慎,萬劫不復。作為一名脊柱外科醫(yī)生,即使是做過成百上千次的手術,也只有等病人醒了,看到他手腳能動了,懸著的心才能放得下去。而現在,神經電生理監(jiān)測的出現,則像一雙厚底鞋,為脊柱外科醫(yī)生提供了一份保障。大家一起來了解脊柱術中神經電生理監(jiān)測的應用。
 
目的及主要方法[1-5]
 
脊柱術中神經電生理監(jiān)測的目的有以下三個[6]:
 
1.反饋術中神經功能完整性的變化情況;
 
2.采取措施以避免不可逆的損害;
 
3.降低術后神經功能缺損的風險。
 
其主要方法包括:
 
1.體感誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotentials,SEP):監(jiān)測上行感覺神經傳導系統功能;
 
2.運動誘發(fā)電位(motor-evokedpotentials,MEP)監(jiān)測下行運動神經傳導系統功能;
 
3.肌電圖(electromyograph,EMG):監(jiān)測支配肌肉活動的顱神經、脊髓神經根絲以及外周神經的功能。
 
體感誘發(fā)電位(SEP)
 
正常正中神經及脛后神經SSEP表現Gonzalez,A.A.,etal.,Intraoperativeneurophysiologicalmonitoringduringspinesurgery:areview.NeurosurgFocus)
 
其優(yōu)點是可重復性較好,可連續(xù)監(jiān)測,遠離手術野,對手術影響小,可操作性好。但是其缺點也同樣明顯:影響因素過多,無法消除,包括麻醉、體溫、平均動脈壓、電干擾等均會對結果造成影響,故使用有局限性。
 
美國脊髓研究協會在33000例脊髓手術病例的回顧調查中發(fā)現,28%的神經并發(fā)癥并不能被SEP檢測出來。且SEP反映脊髓損傷的時間較MEP滯后約16min,SEP還是多個神經根傳導,對神經根損傷的監(jiān)測既不敏感也無特異性,故需要用EMG監(jiān)測來取代。
 
其主要觀測指標是潛伏期和波幅。預警標準:波幅下降超過50%和(或)潛伏期延長超過10%。SSEP異常性改變持續(xù)10min以上提示有神經損害的危險。波幅變化:<30%屬于正常變化;30%~50%需要密切觀察;>50%則提示有神經損害(圖3)。
 
正常的情況,振幅是0.21uv,而潛伏期是33ms,而B圖中振幅是0.1uv而潛伏期是38ms。因此振幅下降了52.4%而潛伏期延長了12%,提示有神經損害的危險
 
運動誘發(fā)電位(MEP)
 
MEP主要功能是監(jiān)測下行運動神經傳導系統功能。
 
其優(yōu)點是能夠即時直接地反映運動傳導通路的功能狀態(tài)。其主要缺點是重復性比SSEP差,而且可能受到肌松藥的影響。
 
預警標準目前有一定的爭議,全或無標準:只有當MEP全部消失才預示術后的運動障礙。
 
波幅標準:一般認為至少6次有1次的波幅降低80%視為陽性變化。也有人認為波幅降低50%提示有風險。因為個體差異極大,所以最好有一個參照通道。
 
正常股外側肌、骨后肌群、脛骨前肌、腓腸肌等MEP表現(圖片來自Gonzalez,A.A.,etal.,Intraoperativeneurophysiologicalmonitoringduringspinesurgery:areview.NeurosurgFocus)
 
肌電圖(EMG)
 
EMG的主要功能是在脊柱手術當中主要監(jiān)測神經根的情況,分為自發(fā)EMG和誘發(fā)EMG(圖5)。
 
自發(fā)EMG是指術中神經受刺激后在該神經所支配的肌肉上記錄到的電活動,持續(xù)記錄的信息可以及時反應對神經根的刺激。誘發(fā)EMG的基本原理是如果螺釘靠近一個神經根,在比較低的電流下螺釘將刺激附近的神經根而出現復合動作電位。
 
其優(yōu)點是能對神經根情況進行實時監(jiān)控,同時能輔助判斷椎弓根釘位置。其主要缺點是敏感性與特異性均不高。預警標準是暴發(fā)性電活動;連續(xù)長時間的電活動,持續(xù)幾秒到幾分鐘。
 
XLIF中肌電圖,A為正常自發(fā)肌電圖,B為自發(fā)肌電圖爆發(fā)性電活動,提示神經根受機械刺激,C為椎弓根螺釘固定時正常的肌電圖,D為復合動作電位,提示椎弓根破裂
 
此外,誘發(fā)EGM還可以在術中評估椎弓根螺釘位置:刺激電量≤10mA時引出EMG波形說明椎弓根釘穿破椎弓根皮質。當10~20mA時引出EMG波形說明椎弓根釘可能穿破皮質。當刺激電量>20mA時引出EMG波形,說明椎弓根釘位于椎弓根皮質內。
 
因此,合理地在脊柱手術中運用神經電生理監(jiān)測,可以有效的減少意外發(fā)生的風險,為我們的手術保駕護航。
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