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那么外傷是如何導致股骨頭壞死的呢?

2018-01-24 來源:宜昌華西骨科醫(yī)院  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:由于髖部外傷后,股骨頭或頸骨折,髖關節(jié)脫位,或既沒有骨折,又沒有脫位的支血管損傷,均可造成股骨頭局部缺血,進一步發(fā)展為壞死。

   那么外傷是如何導致股骨頭壞死的呢?

  外傷導致股骨頭壞死的原因在于供應股骨頭的血管受損所致,如側方骨骺血管受損。這些血管受損后,股骨頭全部或部分失去血運,傷后血運阻斷8小時后即可造成缺血壞死。
 
  由此可見,在有移位的股骨頸骨折中,骨壞死很早即可發(fā)生。股骨頭缺血壞死占股骨頸移位骨折的85%和無移位骨折的15%—25%。
 
  有報告稱,在粗隆間骨折穿針后也有股骨頭缺血壞死發(fā)生,這是由于股骨頭穿針所致,因為在穿針過程中可能傷及外側骨骺血管(穿針由股骨頭側上方或后方進入股骨頭)。這個血管的損傷可造成股骨頭局部缺血壞死,最后在股骨頭上部負重部位發(fā)生塌陷。
 
  另外,有時對髖部的直接打擊也會造成股骨頭缺血性壞死,急性髖關節(jié)脫位也可以造成股骨頭缺血性壞死。
 
  (一)創(chuàng)傷性
 
  由于髖部外傷后,股骨頭或頸骨折,髖關節(jié)脫位,或既沒有骨折,又沒有脫位的支血管損傷,均可造成股骨頭局部缺血,進一步發(fā)展為壞死。
 
  (二)非創(chuàng)傷性
 
  (1)長期或大量應用糖皮質激素占43%。
 
 ?。?)酒精中毒。
 
 ?。?)減壓病。潛水、飛行人員在高壓情況下,血液和組織中溶解的氮增加,環(huán)境壓力降低時,已溶解的超量氮需逐漸經(jīng)由肺部排出,若壓力降低過快,氮氣來不及排出,即在體內游離出來,形成氣泡,產(chǎn)生氣體栓塞,氣體栓塞在血管,血流受阻,股骨頭局部血供變差,缺血壞死。
 
 ?。?)其他。高血壓、糖尿病、動脈硬化、肥胖癥、痛風、放射治療、燒傷后,也可造成股骨頭壞死
 
  二、疾病癥狀
 
  股骨頭壞死的主要癥狀表現(xiàn)在以下五點:
 
  ①疼痛
 
  疼痛可為間歇性或持續(xù)性,行走活動后加重,有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等,常向腹股溝區(qū),大腿內側,臀后側和膝內側放射,并有該區(qū)麻木感。
 
  ②關節(jié)僵硬與活動受限
 
  患髖關節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。
 
  ③跛行
 
  為進行性短縮性跛行,由于髖痛及股骨頭塌陷,或晚期出現(xiàn)髖關節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行,兒童患者則更為明顯。
 
  ④體征
 
  局部深壓痛,內收肌止點壓痛,4字試驗陽性,伽咖s征陽性,A11is征陽性試驗陽性。外展、外旋或內旋活動受限,患肢可縮短,肌肉萎縮,甚至有半脫位體征。有時軸沖痛陽性。
 
  ⑤X線表現(xiàn)
 
  骨紋理細小或中斷,股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。
 
  股骨頭壞死最先出現(xiàn)的自覺癥狀就是疼痛,疼痛的部位是髖關節(jié)周圍、大腿內側、前側或膝部。
 
  早期疼痛開始為隱痛、鈍痛、間歇痛,活動多了疼痛加重,休息可以緩解或減輕。但也有呈持續(xù)性疼痛的,不管是勞累還是休息,甚至躺在床上也痛。而且,疼痛逐漸加重。此時在X線上雖然沒有明顯的形態(tài)異常改變,但是髖關節(jié)已有不同程度的功能受限。比如病人患側髖關節(jié)外展、旋轉受限,下蹲不到位等等。
 
  到了晚期,股骨頭塌陷、碎裂、變形,有的可造成髖關節(jié)半脫位,此時的疼痛與髖關節(jié)活動、負重有直接關系。活動時關節(jié)內因骨性摩擦而疼痛,靜止時頭臼之間不發(fā)生摩擦,疼也就不明顯了。所以說,行走、活動疼痛加重,動則即痛,靜則痛止或減輕。
 
  總之,早期是以疼痛為主,伴有功能受限;晚期以功能障礙為主,伴有疼痛。
 
  三、疾病分期
 
  骨壞死的發(fā)生,演變和結局,有其規(guī)律性病理過程,即壞死發(fā)生一死骨被吸收一新骨形成。X線表現(xiàn)不管壞死范圍大小,單發(fā)或多發(fā),都是這一過程的縮影。股骨頭壞死的X線分期方法很多,但我們一般采用Arlet,F(xiàn)icat和Hageffard的5期分法:
 
  Ⅰ期(前放射線期)
 
  此期約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛,負重時加重。查體:髖關節(jié)活動受限,以內旋活動受限最早出現(xiàn),強力內旋時髖關節(jié)疼痛加重。X線顯示:可為陰性,也可見散在性骨質疏松或骨小梁界限模糊。
 
  Ⅱ期(壞死形成,頭變扁前期)
 
  臨床癥狀明顯,且較I期加重。X光片顯示:股骨頭廣泛骨質疏松,散在性硬化或囊性變,骨小梁紊亂、中斷,部分壞死區(qū),關節(jié)間隙正常。
 
  Ⅲ期(移行期)
 
  臨床癥狀繼續(xù)加重。X光片顯示:股骨頭輕度變扁,塌陷在2mm以內,關節(jié)間隙輕度變窄。
 
  Ⅳ期(塌陷期)
 
  臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限,疼痛多緩解或消失,患肢肌肉萎縮。X光片顯示:股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷,有半月征,塌陷大于2mm,有死骨形成,頭變扁,關節(jié)間隙變窄。
 
  Ⅴ期(骨關節(jié)炎期)
 
  臨床癥狀類似骨性關節(jié)炎表現(xiàn),疼痛明顯,關節(jié)活動范圍嚴重受限。X光片顯示:股骨頭塌陷,邊緣增生,關節(jié)間隙融合或消失,髖關節(jié)半脫位。正確的診斷和分期,對決定治療方法和治療效果有密切的關系。早期治療可防止骨壞死的股骨頭塌陷。如果在X線上發(fā)現(xiàn)或懷疑有骨壞死,可繼續(xù)做磁共振(MRI)或CT掃描。但以上兩種檢查費用較高,故一般建議患者拍骨盆正位X線片即可,或加拍雙側髓部X線片,屈髖至90°外展位髖關節(jié)片。
 
  四、疾病治療
 
  目前治療股骨頭壞死有中西醫(yī)多種方法,各有利弊。目前,全球醫(yī)生共識:尚無逆轉大范圍股骨頭壞死的治療方法,以下列舉可行的治療方法,以供參考。
 
  1、鉆孔減壓
 
  有人將骨壞死稱之為骨內高壓癥,于是便有了鉆孔減壓的療法,該療法目前是股骨頭塌陷前全球醫(yī)生最為普遍采用的方法,有效率大約80%左右。它主要適合于早期塌陷前的患者。
 
  2、全髖關節(jié)置換
 
  全髖關節(jié)置換手術被譽為20世紀最偉大的外科進展之一。該方法為塌陷后最有效的療法,其適應證范圍寬,效果好,已經(jīng)成為股骨頭壞死晚期治療的金標準。
 
  1)年齡界限:以往考慮到材料的耐磨性,多用于50歲以上人群,但隨著材料的改進,如金屬對金屬、金屬對陶瓷、陶瓷對陶瓷摩擦界面的假體的出現(xiàn),目前已經(jīng)沒有年齡限制,即使20歲都可以考慮關節(jié)置換手術(但必須是大的醫(yī)學中心,采用上述改進假體),目前已有使用40年的報道。
 
  2)“年輕人不能做此手術”這是一個誤導,是以前的觀點,現(xiàn)在的金屬對金屬、金屬對陶瓷、陶瓷對陶瓷摩擦界面的假體一般都能使用20-30年以上,過了這個時間,大多數(shù)都還可以用。
 
  3)并發(fā)癥:術后疼痛、活動受限、髖臼磨穿、假體斷裂、假體感染、脂肪栓塞、肺栓塞等。但其發(fā)生率在大的關節(jié)置換中心發(fā)生率不足0.5%,而在不正規(guī)小醫(yī)院卻可能高達10%以上,一旦發(fā)生,后果嚴重。所以,關鍵還是要在正規(guī)大醫(yī)院就診。
 
  3、介入療法
 
  是將藥物直接注入動脈血管,此方法也是一種間接療法,通過藥物對栓塞溶解,以達療效;但也有眾多弊端,已基本不用。
 
  4、帶血管移植
 
  將附近血管束在一起,植入壞死區(qū),臨床都是只有術前造影,無術后考證;現(xiàn)在少有使用。
 
  5、帶血管蒂骨瓣移植
 
  將股方肌股瓣或旋髂內動脈骨瓣,移植到骨壞死區(qū),臨床驗證,效果尚可,但有很大局限性,且創(chuàng)傷大,使用的不多。
 
  6.小針刀
 
  五、需要注意的高危人群
 
  (1)長期應用糖皮質激素者:一種是由于患者病情不得已,需要長期大量服用糖皮質激素,另一種是由于某些醫(yī)者或患者本人長期誤用激素治療。
 
  (2)長期大量飲酒者:隨著社會的發(fā)展,人們的交往日益頻繁,長期大量的飲酒有時也在所難免,而嗜酒者則對酒情有獨鐘,喝起酒來沒有節(jié)制。
 
  (3)有過髖部外傷史者:交通事業(yè)的飛速發(fā)展,交通工具有日新月異,交通事故的發(fā)生率也在逐年增加,生活、工作、運動中不慎而造成的股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位或無骨折脫位的髖部外傷均可造成供應股骨頭的血管受到損傷,為以后的股骨頭壞死埋下了很大的隱患。其中以股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死者最為多見,約占到該類骨折的30%。
 
  (4)其他:潛水、飛行人員、肥胖癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化、痛風、需接受放療者、燒傷后、血紅蛋白病等,也是容易發(fā)生股骨頭壞死的高危人群。
 
  六、特別提示
 
  股骨頭缺血性壞死病,屬骨傷科中的慢性疑難病癥。治療是需要有壞死骨吸收排泄和新骨再生的時間過程。
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