類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis，RA）是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾病。隨著我國(guó)風(fēng)濕病診療水平的不斷提高，越來(lái)越多的RA女性患者提出了健康生育的要求。RA患者如何安全度過(guò)孕期？懷孕期間發(fā)病該如何用藥，會(huì)不會(huì)影響胎兒？

　　不要“談病色變”

　　前陣子，吳教授接診了這樣一位患者：

　　患者今年40歲，34歲生完一個(gè)孩子后確診為RA。早上起床關(guān)節(jié)有輕微疼痛，偶爾半夜會(huì)疼醒，工作生活不太受影響。隨著二胎政策放開(kāi)，現(xiàn)在想懷二胎，但是因?yàn)榛加蠷A，心理壓力特別大。

　　采訪中，吳教授表示，在接診的RA患者中，育齡期女性的比例約為10%-15%，而像上述患者這樣提出生育需求的人也越來(lái)越多。事實(shí)上，育齡期RA患者在臨床特征上與老年RA患者、男性RA患者并沒(méi)有太大差別。但如果要懷孕，對(duì)她們的用藥方案一定要慎之又慎。

　　“RA雖然不會(huì)影響到女性患者的生育能力，但我們要考慮所用藥物對(duì)患者本身及胎兒的影響。一般來(lái)說(shuō)，RA患者整個(gè)備孕、妊娠、生產(chǎn)及產(chǎn)后期間都需要風(fēng)濕科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生的共同協(xié)作，針對(duì)患者的具體情況制定合理的用藥方案。建議RA女性患者積極配合醫(yī)生，在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下有計(jì)劃地懷孕，這樣才能保證孕婦及胎兒的安全。”

　　此外，考慮到育齡期女性可能有妊娠的需求，醫(yī)生在用藥過(guò)程中要避免使用對(duì)卵巢和生殖功能有影響的藥物，特別是長(zhǎng)期使用的藥物如雷公藤類制劑、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、環(huán)磷酰胺等藥物，這些藥物將會(huì)對(duì)女性生殖系統(tǒng)帶來(lái)一個(gè)不可逆的損害。

　　選擇合適的懷孕時(shí)機(jī)

　　吳教授強(qiáng)調(diào)，類風(fēng)關(guān)患者要做到安全懷孕一定要選擇合適的時(shí)機(jī)。

　　何為“合適”？需要滿足兩個(gè)條件。

　　首先，一定要等到病情穩(wěn)定后再懷孕。因?yàn)橐坏┎∏榛顒?dòng)，患者常有貧血，對(duì)胎兒發(fā)育不利，同時(shí)活動(dòng)性RA患者血小板比較高，可能存在高凝狀態(tài)，對(duì)胎兒、胎盤的供血不利的可能會(huì)造成胎兒發(fā)育遲緩甚至流產(chǎn)。

　　其次，要在懷孕前停用尚未證實(shí)對(duì)胎兒安全的可致畸性藥物，例如甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、利妥昔單抗、嗎替麥考酚酯等。由于這類藥物具有很長(zhǎng)的半衰期，即使停藥不良反應(yīng)仍可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，因此建議甲氨蝶呤停藥三個(gè)月，來(lái)氟米特停藥半年，利妥昔單抗停藥三個(gè)月后再懷孕。

　　“當(dāng)然，臨床中，我們也遇到過(guò)有的病人沒(méi)有完全等到停藥時(shí)間過(guò)去就懷孕了，她們?cè)诳刂撇∏榈倪^(guò)程中曾服用過(guò)小劑量的來(lái)氟米特這類有潛在風(fēng)險(xiǎn)的藥物。但因病人本身高齡、受孕困難，特別想留下孩子，我們會(huì)合理評(píng)估其狀況，為病人補(bǔ)充葉酸，必要時(shí)用消膽胺進(jìn)行清洗，同時(shí)進(jìn)行來(lái)氟米特的血藥濃度檢測(cè)。如果指標(biāo)正常，我們也會(huì)考慮同意孕婦繼續(xù)保留胎兒。”

　　安全但有效的藥物是什么？

　　還有一位患者也是一位高齡產(chǎn)婦，年輕時(shí)就患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，病情一直控制得還不錯(cuò)，寶寶出生兩個(gè)月一直堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。最近晚上睡覺(jué)感覺(jué)渾身關(guān)節(jié)酸痛，擔(dān)心病情復(fù)發(fā)，但又舍不得吃藥放棄母乳喂養(yǎng)，為此也來(lái)向醫(yī)生求助。

　　那么，什么藥對(duì)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)才是安全但有效的呢？

　　吳教授說(shuō)，要弄清這個(gè)問(wèn)題，首先要了解RA患者懷孕后的病情特征。RA患者懷孕早期，由于孕婦體內(nèi)激素水平的變化，抗炎因子水平的增加，對(duì)關(guān)節(jié)癥狀有一定的緩解；到中晚期之后，隨著激素水平發(fā)生變化，部分患者病情可能會(huì)出現(xiàn)一定波動(dòng)或加重；產(chǎn)后由于雌孕激素的迅速改變，病情往往會(huì)加重。

　　針對(duì)懷孕不同階段的病情特征，吳教授表示，對(duì)育齡期類風(fēng)關(guān)患者用藥需要遵循兩個(gè)原則：首先，要明確藥物對(duì)大人是否有害，對(duì)病情控制是否有好處；其次，要確定對(duì)胎兒沒(méi)有大的損害，尤其到后期，要考慮藥物可能影響到哺乳期。

　　“病人一旦懷孕，我們?cè)谶x用藥物的時(shí)候盡量選擇對(duì)母體、胎兒影響小的，通過(guò)胎盤少的這些藥物。”

　　吳教授表示，妊娠期間有一些藥物是安全但有效的，比如小劑量的糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍、硫酸羥氯喹，在整個(gè)懷孕、哺乳過(guò)程中都可以使用；但當(dāng)劑量較大時(shí)，應(yīng)在服藥后4小時(shí)哺乳，以減少嬰兒攝入量。此外，柳氮磺胺吡啶也是可以在妊娠期使用的。

　　此外還有一類是生物制劑。目前用于類風(fēng)濕治療的生物制劑越來(lái)越多，其中以腫瘤壞死因子（tumorfactor，TNF）-α拮抗劑為主，包括英夫利昔單抗、依那西普及阿達(dá)木單抗，其他還有抗CD20單抗利妥昔單抗等，臨床中積累了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在臨床治療中，有一些病情反復(fù)發(fā)作、病情較重、或是因特殊原因無(wú)法使用常規(guī)藥物治療的患者需要用TNF-α拮抗劑來(lái)進(jìn)行治療。

　　當(dāng)然，不同的生物制劑療效和使用情況也不同。英夫利昔單抗可使用到16周；依那西普和阿達(dá)木單抗早期和中期可以使用，但因?yàn)檫@類TNF-α拮抗劑可以通過(guò)臍帶血進(jìn)入胎兒體內(nèi)，后期不建議使用。還有一種目前在國(guó)內(nèi)尚未上市的賽妥珠單抗，因?yàn)槠洫?dú)特的結(jié)構(gòu)，在英國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)的指南中被列為是唯一在妊娠全程和哺乳期都可以安全使用的TNF-α拮抗劑。其他例如利妥昔單抗、戈利木單抗目前證據(jù)不多，不建議在懷孕和母乳期使用。

　　此外，如果病人在懷孕前使用TNF-α拮抗劑控制病情的話，一部分不易受孕的高齡女性RA患者，受孕的成功率可能會(huì)更高一些。

　　“當(dāng)然我們也要注意，如果母親在懷孕期間使用TNF-α拮抗劑來(lái)控制病情，生產(chǎn)后7個(gè)月內(nèi)不建議讓嬰兒接種滅活疫苗。”