一文讀懂：各個(gè)年齡膝部疼痛的分析與診療

　　年齡不同，膝蓋疼痛的原因可能各不相同，這里就不同年齡段分析膝部疼痛進(jìn)行分析。

　　一、小于十歲的小孩

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　　生長痛

　　多發(fā)生于3到5歲及8到11歲的小孩，患兒常會(huì)說膝關(guān)節(jié)附近有酸痛現(xiàn)象，時(shí)而左側(cè)時(shí)而右側(cè)。

　　病因是兒童活動(dòng)量相對較大，長骨生長較快，與局部肌肉筋腱的生長發(fā)育不協(xié)調(diào)所致，是生理性疼痛

　　臨床表現(xiàn)主要是肌肉疼痛，而不是關(guān)節(jié)或骨骼的疼痛。疼痛的部位也不會(huì)有紅腫或發(fā)熱的現(xiàn)象。最大的特點(diǎn)就是幾乎都在晚上發(fā)生。

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　　輔檢

　　一般不需特殊治療，但要告知患兒和其家屬如摸到任何腫塊或癥狀一直固定于同一處，要盡速回診。以免被誤診為生長痛而是骨癌病例，從而延誤就醫(yī)，不可不慎。

　　二、青少年

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　　脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎：多發(fā)于10~15歲男孩

　　常見到膝關(guān)節(jié)下方之脛骨結(jié)節(jié)較為突出，病人常主訴跑步或跳躍時(shí)，此處特別疼痛。

　　病因主要是髕韌帶的脛骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生肌腱炎、腱鞘炎或肌腱下滑囊炎，與鄰近形成的病灶鈣化和骨化造成局部隆突。

　　>輔檢

　　X線片示脛骨結(jié)節(jié)骨骺呈舌狀，骨骺骨質(zhì)致密，或骨骺邊緣不規(guī)則，附近軟組織肥厚，或見骨骺碎裂與骨干分離。

　　>治療

　　以減少運(yùn)動(dòng)量為主，本病可自愈。根據(jù)癥狀輕重，采取熱敷患部，制動(dòng)或不制動(dòng)。在急性期間，應(yīng)將膝部保持于伸直位，可用石膏托固定，患兒仍可行走，若局部疼痛嚴(yán)重，則臥床休息，至疼痛消失為止。

　　三、青年

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　　1、半月板裂傷

　　病患常有創(chuàng)傷病史，大多因?yàn)橄リP(guān)節(jié)于創(chuàng)傷時(shí)扭轉(zhuǎn)的力量導(dǎo)致軟骨破裂。

　　>臨床表現(xiàn)

　　受傷之后，關(guān)節(jié)腫痛，患者還是可以走動(dòng)，但是日后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹及僵硬的現(xiàn)象，并且時(shí)而關(guān)節(jié)出現(xiàn)聲響，甚至有交鎖現(xiàn)象，關(guān)節(jié)內(nèi)積水。

　　>手術(shù)治療

　　手術(shù)是經(jīng)由關(guān)節(jié)鏡為之，傷口小，恢復(fù)快，如果裂開部位位于外側(cè)三分之一，由于此處之半月板有血液供應(yīng)，有愈合機(jī)會(huì)，醫(yī)生會(huì)予以修補(bǔ)；但如果斷裂發(fā)生于內(nèi)側(cè)三分之二，則直接修剪斷裂處，使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不再卡住半月板。

　　>>>>/2、運(yùn)動(dòng)相關(guān)的受傷（如肌腱炎或滑囊炎）

　　>肌腱炎治療

　　如果能適度的休息，急性期予以冰敷，慢性期則予以熱敷，甚至可以使用理療手段，加上服用一點(diǎn)非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)可得到不錯(cuò)的療效，但是如果治療成效不佳，可以考慮于局部注射少量類固醇。

　　>滑囊炎治療

　　但是位于髕骨前方之滑囊炎，又稱家庭主婦膝，常因跪著擦地板磨擦引起，亦常發(fā)生于男性因?yàn)閯?chuàng)傷所致。

　　>>>>/韌3、帶損傷

　　車禍或較劇烈的運(yùn)動(dòng)如足球、橄欖球、籃球等容易于創(chuàng)傷時(shí)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂，尤其是前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)韌帶較常發(fā)生。受傷機(jī)制常因創(chuàng)傷時(shí)膝關(guān)節(jié)瞬間扭轉(zhuǎn)的力量所致。

　　有三分之一的病患于受傷時(shí)有斷裂感覺，同時(shí)大多數(shù)的交叉韌帶斷裂會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血。如果沒有治療，可能會(huì)造成關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)定，無法急跑、急停、急轉(zhuǎn)彎。甚至由于長期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，日后較易產(chǎn)生退化性關(guān)節(jié)炎。

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　　治療

　　內(nèi)側(cè)韌帶斷裂很少需要手術(shù)修補(bǔ)，只有休息、石膏固定及康復(fù)治療，多數(shù)可以完全恢復(fù)。

　　交叉韌帶斷裂之治療方式，則依病患者年齡、平時(shí)之活動(dòng)度及是否合并半月板或側(cè)韌帶斷裂而定。

　　如果病患年事已高或平日活動(dòng)度低，只有散散步，沒有從事任何運(yùn)動(dòng)，同時(shí)沒有合并半月板斷裂，只要安排康復(fù)治療亦有不錯(cuò)的療效。否則，最好予以手術(shù)重建，目前手術(shù)大多經(jīng)由關(guān)節(jié)鏡為之，如果合并半月板破裂要同時(shí)處理。

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　　4、髕骨軟骨軟化癥

　　髕骨軟骨軟化的原因相當(dāng)多，包括創(chuàng)傷、髕骨于股骨溝滑動(dòng)之軌道不正，出現(xiàn)半脫位，過量的類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)注射，或是自然的退化過程，硫化黏多醣基質(zhì)減少等所致

　　>臨床表現(xiàn)

　　女性多見，起病漸緩，早期僅為膝軟，上下樓無力，以后是髕骨深面間歇性疼痛屈膝久坐或做下跪、下蹲等動(dòng)作時(shí)加重，膝關(guān)節(jié)發(fā)軟及不穩(wěn)，尤其上下樓梯及關(guān)節(jié)開始活動(dòng)時(shí)明顯，最后走跳也痛。

　　常見體征征有關(guān)節(jié)積液，病程長者股四頭肌萎縮。

　　>輔檢

　　早期X線片檢查多無變化，晚期可見關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化，脫鈣囊性變，關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生。

　　膝關(guān)節(jié)鏡檢查是很有價(jià)值的診斷手段，不僅能發(fā)現(xiàn)病變，還可明確病灶的廣度和深度。

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　　治療

　　髕骨軟骨軟化癥之治療除了于急性期給予適量之藥物外，如能再加上股四頭肌之康復(fù)，應(yīng)可得到良好之治療效果。但是，疾病如果是肇因于髕骨半脫位，當(dāng)康復(fù)治療無效時(shí)，要考慮手術(shù)將髕骨外側(cè)軟組織放松，避免軟骨繼續(xù)磨損，日后造成嚴(yán)重的退化性膝關(guān)節(jié)炎。

　　四、大于45歲以上的成人

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　　1、退化性半月板裂傷

　　年紀(jì)大的人亦可能沒有創(chuàng)傷而是由于退化造成的半月板斷裂。

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　　2、退化性膝關(guān)節(jié)炎

　　又稱膝骨性節(jié)炎、增生性膝關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎，是由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變和慢性積累性關(guān)節(jié)磨損而造成的，以膝部關(guān)節(jié)軟骨變性，關(guān)節(jié)軟骨面反應(yīng)性增生，骨刺形成為主要病理表現(xiàn)。

　　>退化性膝關(guān)節(jié)炎病理病因

　　較肥胖的中老年婦女，由于超負(fù)荷等因素反復(fù)持久刺激而引起關(guān)節(jié)軟骨面和相鄰軟組織的慢性積累性損傷，

　　由于老年人軟骨基質(zhì)中的粘多糖減少，纖維成分增加，使軟骨的彈性減低而遭受力學(xué)傷害產(chǎn)生退行性改變

　　總之，其病理改變是一種因軟骨退行性變化引起的骨質(zhì)增生，滑膜的炎癥是繼發(fā)的

　　由于上述原因，早期因關(guān)節(jié)軟骨積累性損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的原纖維變性，而使關(guān)節(jié)軟骨干涸變薄或消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛與受限；后期關(guān)節(jié)囊形成纖維化、增厚，滑膜充血腫脹肥厚，軟骨呈象牙狀骨質(zhì)增生。同時(shí)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉因受到刺激而表現(xiàn)為先痙攣后萎縮。

　　>退化性膝關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

　　1、疼痛：早期為發(fā)作性，后期為持續(xù)性。痛點(diǎn)一般轉(zhuǎn)為彌散，但膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部往往痛點(diǎn)比較集中，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)疼痛加劇。勞累和夜間疼痛較重，上下樓梯時(shí)明顯；

　　2、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)“碾砂”樣磨擦音和關(guān)節(jié)彈響聲。

　　3、運(yùn)動(dòng)障礙：初期不能完成上下樓梯、跑、跳、蹲動(dòng)作，后期時(shí)行動(dòng)困難，甚至跛行。

　　4、變形：由于重力擠壓和增生等因素，有的膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)嚴(yán)重變形，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。另外，有部分患者膝關(guān)節(jié)周圍腫脹。有的出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻，有的則出現(xiàn)短暫的關(guān)節(jié)交鎖。

　　5、體征：膝關(guān)節(jié)周圍壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響及磨擦音、關(guān)節(jié)攣縮或股四頭肌萎縮。

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　　輔檢

　　X線檢查：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。

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　　非手術(shù)治療

　　退行性膝關(guān)節(jié)炎之治療則依癥狀及X光所見軟骨磨損程度之不同而有所差異。

　　首先對生活型態(tài)做一些調(diào)整，例如：減少爬山、爬樓梯、跳躍、跑步、蹲、跪等會(huì)增加關(guān)節(jié)磨損的動(dòng)作，可以鼓勵(lì)病患游泳及騎自行車，

　　物理治療：熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引等。

　　行動(dòng)支持：主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等

　　藥物治療——

　　1、全身鎮(zhèn)痛藥：

　?、僖话氵x用使用NSAIDs（非甾體類抗炎藥）

　　②若胃腸道危險(xiǎn)性較高，可加胃黏膜保護(hù)劑或選擇COX-2抑制劑

　　③NSAIDs治療無效或不耐受患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑

　　2、關(guān)節(jié)腔注射：玻璃酸鈉+糖皮質(zhì)激素

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　　手術(shù)治療

　　OA外科治療的目的：

　?、龠M(jìn)一步協(xié)助診斷；

　?、跍p輕或消除疼痛；

　　③防止或矯正畸形；

　　④防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重；

　?、莞纳脐P(guān)節(jié)功能；

　?、蘧C合治療的一部分。

　　如果上述之保守治療效果不佳，只好訴諸手術(shù)治療，主要是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　人工關(guān)節(jié)置換術(shù)——至于年事已高（最好大于65歲）的病患嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)磨損，全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，將是最好的選擇。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是將以磨損破壞之關(guān)節(jié)面切除，如同裝牙套一般置入人工關(guān)節(jié)，便其恢復(fù)正常平滑的關(guān)節(jié)面。

　　結(jié)語

　　膝關(guān)節(jié)疼痛的原因相當(dāng)?shù)膹?fù)雜，除了上述常見之疾病外，有時(shí)候膝關(guān)節(jié)的疼痛是肇因于髖關(guān)節(jié)疾病所引起之轉(zhuǎn)移痛，不可不慎。一般來說，經(jīng)過仔細(xì)的問診、體格檢查、普通的X光或是磁共振照影檢查（MRI），可以找出大部分膝關(guān)節(jié)疼痛的原因，對癥下藥，應(yīng)可得到不錯(cuò)的治療效果。