臨床必備丨部分肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧

　　一、適應(yīng)癥

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，對于部分肩袖損傷深度＜50%的患者，首選非手術(shù)治療，且應(yīng)持續(xù)3～6個月。非手術(shù)治療包括應(yīng)用非甾體類消炎藥，避免應(yīng)激動作，以及在嚴(yán)格監(jiān)督下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。物理治療中沖擊波和超短波對部分患者有一定的療效。其他物理方法從目前的報道來看未見有明顯的療效，因此不推薦使用。

　　對于肩袖損傷深度不足50%的患者，可以嘗試單次注射糖皮質(zhì)激素。我們推薦的藥物與劑量為復(fù)方倍他米松(商品名:得寶松)1ml+1%鹽酸羅哌卡因(商品名：耐樂品)2ml+2%利多卡因2ml+0.9%注射用生理鹽水5ml，肩峰下注射。Park等曾報道對于部分將糖皮質(zhì)激素類藥物注射入三角肌的病例，雖然注射部位不合適，但依賴于藥物的滲透作用，仍可對滑囊面的部分肩袖損傷患者的病情有所控制。但到目前為止，我們?nèi)匀狈Ω呒墑e的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素注射這一方法的有效性。

　　對于那些非手術(shù)治療，癥狀仍難以消除或改善，而影響了日常生活和工作的患者，以及肌腱損傷深度超過50%的患者，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。Karus曾對26例部分肩袖損傷的患者施行肩峰下減壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)35%的患者術(shù)后發(fā)展成為全層損傷。Weber也發(fā)現(xiàn)僅剩損傷肌腱進(jìn)行清創(chuàng)，在二次鏡下探查時沒有一例患者存在肩袖愈合的跡象。因此，手術(shù)應(yīng)對損傷的肩袖進(jìn)行相應(yīng)處到，單純的肩峰下減壓不會逆轉(zhuǎn)病程。

　　對部分肩袖損傷的手術(shù)處理，主要依賴于四個因素：①損傷的大小及深度。②患行的功能要求。③骨質(zhì)情況。④損傷的病因。這四個因素是需要綜合起來考慮的。對喜愛從事體育運(yùn)動、骨質(zhì)較好及損傷深度超過50%的患者，我們建議手術(shù)修復(fù)損傷肩袖；對不愛進(jìn)行活動、骨質(zhì)疏松及損傷深度不足50%的患者，我們到建議僅進(jìn)行肩峰下減壓與肌腱清創(chuàng)對介于其間的患者，則需要個體化區(qū)別對待。

　　有兩種方式修復(fù)損傷的肌腱，一種方式是保留未撕裂組織，僅縫合撕裂肌腱的“經(jīng)肌腱”肩袖修復(fù)法。2005年Ide最早報道了對17例患者施行該種修復(fù)方法，經(jīng)過3年隨訪，16例獲得滿意的效果Castagna也曾應(yīng)用該方法治療54例患者，滿意率高達(dá)98%。另一種方式是沿?fù)p傷部位將肌腱全層切開，把部分撕裂轉(zhuǎn)變?yōu)槿珜铀毫押蟀慈珜蛹缧鋼p傷來進(jìn)行修復(fù)。Deutsch等報道應(yīng)用該方法治療41例患者，滿意率為100%。雖然有研究證明“經(jīng)肌腱”修復(fù)在力學(xué)上更具優(yōu)勢，但對于老年患者，確保看似完整的那一部分肌腱組織確實(shí)質(zhì)地完好，是需要非常謹(jǐn)慎的，因為早期的退變往往無法通過肉眼加以辨認(rèn)相反，忽略了病損的肌腱組織而未加以處理，是導(dǎo)致治療效果不佳的一個主要原因。雖然缺乏大宗病例的循證醫(yī)學(xué)研究，但對于老年患行，尤其是沒有明確外傷病史的部分肩袖損傷患者，我們認(rèn)為將部分損傷轉(zhuǎn)變?yōu)槿珜铀毫咽歉鼮榘踩?、保險的方法。

　　二、禁忌癥

　　1.肩袖損傷深度不足50%，未接受過規(guī)范非手術(shù)治療，尤其是合并肩關(guān)節(jié)活動受限而未接受過康復(fù)練習(xí)的患者。

　　2.非手術(shù)治療時間少于3～6個月。

　　3.配合程度較差的患者。

　　4.合并內(nèi)科情況而無法耐受手術(shù)的患者。

　　三、手術(shù)技術(shù)

　　在對肩袖進(jìn)行處理之前，我們強(qiáng)調(diào)對存在外撞擊的患者進(jìn)行肩峰下減壓；對合并肱二頭肌病變和肩鎖關(guān)節(jié)病變的患者，手術(shù)中應(yīng)同時進(jìn)行相應(yīng)處理。具體過程詳見本書相關(guān)章節(jié)，本節(jié)重點(diǎn)討論對損傷肩袖本身的處理。

　　對肩袖的處理，往往僅需要建立后方通路、前方通路、外側(cè)通路以及后外側(cè)通路即已足夠。具體通路的建立見本書的第1章。

　　1滑囊面損傷的處理

　　絕大多數(shù)滑囊面的肩袖損傷都與撞擊綜合征密切相關(guān)，因此，肩峰下減壓往往是必需的。在對滑囊面的損傷進(jìn)行清理時，判斷所清理的是增生的滑膜還是肌腱組織是非常重要的。一個較好的方法是利用軟組織刨刀對肌腱表面進(jìn)行廣泛的清創(chuàng)。如果是增生的滑膜組織或撕裂的肌腱部分，會被刨刀清除，而正常的肌腱纖維往往不會受到破壞。因此，利用刨刀進(jìn)行清創(chuàng)，既有利于對損傷范圍的判斷，也有助于肌腱的“再新鮮化”。

　　如果經(jīng)判斷肩袖損傷為EllmanI級，對肌腱進(jìn)行單純清創(chuàng)便已足夠。此時將鏡頭經(jīng)過肩峰外側(cè)通路置入肩峰下間隙，分別從前方通路和后方通路進(jìn)入刨刀，對損傷部分從不同的角度徹底清創(chuàng)，必要時可以利用射頻刀頭使正常肌腱邊緣形成皺縮，并刺激其重新生長。

　　如果損傷程度為Ⅱ或Ⅲ級，筆者的經(jīng)驗是單純清創(chuàng)的臨床效果并不令入滿意，建議應(yīng)對其進(jìn)行修補(bǔ)。如果損傷的肩袖存在明顯的分層，即上層肩袖撕裂，而下層保留完整，肌腱在大結(jié)節(jié)的止點(diǎn)完好，可以以高強(qiáng)縫合線僅對上層的撕裂部分進(jìn)行邊邊縫合。具體方法為：將鏡頭放置在外側(cè)通路，以縫合鉤或刺穿器等方式將高強(qiáng)縫合線分別從正常肌腱的前后方組織穿過，打結(jié)縫合。依據(jù)損傷的范圍可當(dāng)次重復(fù)這一過程，以關(guān)閉損傷部分。在這一過程中注意確保每次過線時穿經(jīng)的前后方組織間距保持致，盡可能達(dá)到解剖修復(fù)，避免由于操作導(dǎo)致組織不能很好地貼覆在正常肌腱上而形成"鳥嘴”狀隆起。

　　由于僅縫合撕裂的上層表面很難保證整體肌腱均能恢復(fù)一致的張力效果，因此，大多數(shù)情況下，我們?nèi)越ㄗh將此類損傷轉(zhuǎn)變?yōu)槿珜蛹缧鋼p傷后再進(jìn)行修復(fù)。這樣可以保證縫合后的肩袖處于一致的張力狀態(tài)，而不會在肌腱之間存在肌纖維的扭轉(zhuǎn)。這一過程中，建議使用“香蕉刀”沿肌腱走行方向縱行切開肩袖，以避免過多地破壞正常的肌腱組織。其后的修復(fù)過程可見本書第4章。

　　2肌腱間損傷的處理

　　在部分肩袖損傷中，這一類損傷最容易被漏診，術(shù)前的MRI經(jīng)常難以確認(rèn)。即便在手術(shù)中，也常常由于直視下上下表面肌腱的完整性而被忽視。提示存在肌腱間損傷的一個現(xiàn)象是盡管在鏡下檢查顯示肌腱完整，但肩峰下間隙由于肌腱膨起，緊貼于肩峰下而造成空間相對狹窄；另一個有效的檢查辦法是用探鉤觸及肌腱，損傷部位會有明顯的空虛感或以軟組織刨刀對懷疑部位進(jìn)行刨削，這部分肌腱組織往往會隨著刨削顯露出撕裂部分。

　　"氣泡征”也是確診肌腱間損傷的一個較好方法。具體做法是將長穿刺針頭刺入懷疑部位的肌腱內(nèi)(確保在肌腱內(nèi)而非穿過肌腱或在肌腱表面)，體外連接10ml注射器針管，打入無菌生理鹽水。此時均能恢復(fù)一致的張力效果，因此，肌腱如存在損傷，會隨著液體的注入出現(xiàn)像氣泡樣的隆起，證明該部位缺乏連續(xù)的肌腱纖維，被液體充填。相反，如果肌腱內(nèi)部完整，打入液體時會出現(xiàn)較大的阻力(圖3-2)。

　　氣泡征

　　對于肌腱間的損傷，由于很難在不破壞上下表面的前提下對肌腱間進(jìn)行修復(fù)，另外，這一類損傷往往其滑囊面或關(guān)節(jié)面已經(jīng)存在一定程度的改變，因此，建議將其轉(zhuǎn)變?yōu)槿珜蛹‰鞊p傷，即沿肌腱走行方向切開，對損傷部分徹底清創(chuàng)后進(jìn)行修復(fù)。

　　3關(guān)節(jié)面損傷的處理

　　同滑囊面損傷一樣，對于深度不及50%的關(guān)節(jié)面損傷，可以簡單清創(chuàng);對于損傷深度達(dá)到50%以上的損傷，需要進(jìn)行“經(jīng)肌腱”式的修復(fù)或轉(zhuǎn)變?yōu)槿珜訐p傷后進(jìn)行修復(fù)。

　　如果確認(rèn)其滑囊面完好，而關(guān)節(jié)面損傷較深，即部分關(guān)節(jié)面撕裂型損傷(partialarticularsuprapinaustendonavulsion,PASTA)，可以通過以下方法進(jìn)行"經(jīng)肌腱"修復(fù)：將鏡頭首先置入盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)，對損傷部分進(jìn)行清創(chuàng)后經(jīng)過肩峰下向大結(jié)節(jié)擰入縫合錨釘。注意在此過程中應(yīng)先以套管針判斷方向，以避免損傷正常的肌腱組織。通常損傷的肌腱均為岡上肌，由于其解剖走行，套管針從皮膚刺入的位置往往位于肩峰前下角的外側(cè)邊緣。在擰入錨釘時應(yīng)注意錨釘?shù)臄Q入方向應(yīng)從外向內(nèi)，避免銳利的尖端傷及肱骨頭。讓助手扶持患側(cè)上肢處于肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位可進(jìn)一步保證安全。擰入錨釘后松開手柄，不要抽緊尾線，相反，將尾線推到關(guān)節(jié)內(nèi)會有利于下一步抓持尾線。之后使用套管針從肩峰下間隙穿過損傷的內(nèi)側(cè)緣，引入導(dǎo)引線，另從前方通路放入套管，將導(dǎo)引線和一根尾線從套管抓出，將導(dǎo)引線與尾線系緊后經(jīng)皮膚帶出導(dǎo)引線及尾線。重復(fù)其上步驟，使錨釘?shù)牧硪桓簿€穿過關(guān)節(jié)面損傷的外側(cè)緣后被帶出到肩峰下。將鏡頭轉(zhuǎn)入肩峰下，找到引出的縫合錨釘尾線，打結(jié)關(guān)閉損傷間隙。注意，在縫合后鏡頭要再次進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)面肌腱縫合后的長度是否適當(dāng)。如果由于縫合不當(dāng)造成關(guān)節(jié)面與滑囊面的張力不匹配，會導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛以及關(guān)節(jié)粘連(圖3-3至3-5)。

　　對PASTA損傷進(jìn)行清創(chuàng)后，可見肩袖下表面部分性撕裂

　　置入縫合錨釘后，將其尾線均勻分布，并穿過損傷肌腱的外側(cè)緣

　　在肩峰下間隙完成打結(jié)操作后，將鏡頭轉(zhuǎn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，可見肩袖肌腱止點(diǎn)解剖重建

　　4術(shù)后處理

　　雖然是肩袖的部分損傷，我們的建議是不要對這類患者采取過于積極的康復(fù)訓(xùn)練，而寧可將之等同于全層肩袖損傷的患者：術(shù)后采用頸腕吊帶保護(hù)6周，早期應(yīng)用非甾體類消炎藥及止痛泵以控制疼痛。術(shù)后第一天開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動活動，包括前屈上舉和內(nèi)外旋，6周后拆除吊帶，開始輔助性主動活動，3個月后開始肌力訓(xùn)練，并逐步恢復(fù)正常的體育運(yùn)動。EllmanI級的患者可以適當(dāng)加快主動運(yùn)動的開始時間，但對于損傷深度較大的患者，我們建議在制訂康復(fù)計劃時保守一些。這樣既有利于疼痛的緩解，也有利于肌腱的愈合。