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你對破傷風(fēng)的理解可能是錯的

2017-11-27 來源:第251醫(yī)院骨科中心  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:在急診,經(jīng)常會遇到表皮擦傷患者在社區(qū)醫(yī)院處理完創(chuàng)口,專程到上級醫(yī)院打破傷風(fēng)針。所有體表外傷都需要打破傷風(fēng)針嗎?相信很多人都有這樣的疑惑,今天不妨讓我們來談?wù)勂苽L(fēng)。

  你對破傷風(fēng)的理解可能是錯的

  破傷風(fēng)梭菌在環(huán)境中廣泛存在,缺氧條件下大量繁殖。梭菌死亡后產(chǎn)生的痙攣毒素,可以與脊髓和腦干等部位的神經(jīng)受體不可逆結(jié)合,是致病的主要因子,死亡率高達10%-30%。

  1.哪些創(chuàng)口會感染破傷風(fēng)?

  雖然破傷風(fēng)梭菌分布廣泛,但事實上只有極少比例的創(chuàng)口會演變成破傷風(fēng)。

  感染破傷風(fēng)需要同時具備的條件是:組織開放性損傷,創(chuàng)口較深;受到外界破傷風(fēng)梭菌侵入;創(chuàng)口內(nèi)有失活組織或局部組織缺血缺氧。

  由此可見,淺表創(chuàng)口通常不會出現(xiàn)破傷風(fēng)感染。單純表皮擦傷,經(jīng)過及時清創(chuàng)處理后,就沒必要再打破傷風(fēng)針進行預(yù)防了。

  2.破傷風(fēng)首發(fā)癥狀并不典型

  若患者出現(xiàn)典型的角弓反張、苦笑面容、板狀腹、呼吸道梗阻等癥狀,診斷相對容易,但病情已至中到重度,患者預(yù)后往往不佳。

  實際上破傷風(fēng)前驅(qū)癥狀為全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等,患者往往表現(xiàn)為腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛、張口困難、肌張力增加等,容易誤診為顳下頜關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎、頸腰椎疾病等。

  若患者壓舌試驗呈陽性(在舌中部以壓舌板用力下壓,患者即刻出現(xiàn)牙關(guān)緊閉并咬住壓舌板),需高度懷疑為破傷風(fēng)。

  3.預(yù)防破傷風(fēng)的兩個原則-徹底清創(chuàng),盡早預(yù)防

  需要糾正的一個錯誤觀念是,對深部軟組織損傷的患者,有些臨床醫(yī)生只知道預(yù)防而不知道清創(chuàng)。

  事實上,軟組織清創(chuàng)的重要性遠高于破傷風(fēng)預(yù)防,極端點的說,清創(chuàng)徹底的軟組織損傷甚至可以不進行破傷風(fēng)預(yù)防。

  受傷24小時后有必要進行破傷風(fēng)預(yù)防

  盡早預(yù)防很多臨床醫(yī)生都知道,通常推薦在24小時內(nèi),且越早越好。不少人覺得超過24小時的軟組織損傷再進行破傷風(fēng)預(yù)防已經(jīng)意義不大。

  事實上,因個體的差異,破傷風(fēng)桿菌感染潛伏期為3-21天,通常為7天。根據(jù)其發(fā)病機制,雖然痙攣毒素與神經(jīng)受體結(jié)合不可逆,但在尚未出現(xiàn)癥狀情況下,預(yù)防就是有效果的。

  所以,對即便是軟組織損傷后很晚就診患者,進行破傷風(fēng)預(yù)防也是非常有必要的。

  破傷風(fēng)的預(yù)防策略包括主動免疫(破傷風(fēng)類毒素抗原)和被動免疫(破傷風(fēng)抗毒血清和破傷風(fēng)免疫球蛋白)。但是急診就診的患者中,大部分患者可能都不知道既往是否接種過破傷風(fēng)免疫,為了簡便,可以參照以下方法:對清潔或者輕微污染的創(chuàng)面,僅注射破傷風(fēng)類毒素(3劑,第1劑和第2劑間隔4周,第3劑在6-12月時,后期每隔10年進行一次預(yù)防),而無需注射破傷風(fēng)免疫球蛋白;對較嚴重污染的創(chuàng)面,則需同時注射破傷風(fēng)類毒素和破傷風(fēng)免疫球蛋白(人體免疫球蛋白250iu,或者破傷風(fēng)抗毒素1500-3000iu)。需要注意的是,破傷風(fēng)免疫球蛋白和破傷風(fēng)類毒素疫苗不能注射在同一個部位,否則會失效。

  4.破傷風(fēng)抗毒素皮試過敏者該如何應(yīng)對?

  急診中遇到這類患者,若無法獲取人免疫球蛋白,可以采用經(jīng)典的破傷風(fēng)脫敏療法:使用生理鹽水將所需的抗毒素劑量稀釋10倍,分小劑量多次注射:起始劑量0.2ml,觀察半小時,無反應(yīng),注射0.4ml。

  繼續(xù)觀察,無反應(yīng),劑量加倍至0.8ml;繼續(xù)觀察,若無反應(yīng),則無需稀釋,注射剩余劑量的破傷風(fēng)抗毒素原液,此過程大概需要持續(xù)4次,2個小時左右。在注射某個劑量過程中出現(xiàn)劇烈反應(yīng)或者患者的皮試呈強陽性,則需減少每次遞加的劑量。

  5.破傷風(fēng)的治療基本是對癥治療

  因破傷風(fēng)毒素和神經(jīng)受體的結(jié)合是不可逆的,因此破傷風(fēng)的治療基本是對癥治療。破傷風(fēng)的發(fā)病過程大約持續(xù)1-2月左右,有很多的患者堅持不了這么久的時間,造成了破傷風(fēng)病患者的高死亡率。

  總結(jié)破傷風(fēng)對癥治療的措施包括:阻止毒素的持續(xù)產(chǎn)生,中和血清中的游離毒素,控制全身肌肉系統(tǒng)的強直痙攣及一般的支持性治療。

  阻止破傷風(fēng)抗毒素產(chǎn)生最主要的方法是徹底的清創(chuàng),筆者建議,對破傷風(fēng)患者應(yīng)用抗生素,因為此類患者軟組織損傷的創(chuàng)面通常未經(jīng)過清創(chuàng)處理,很容易合并有多重細菌感染。

  中和血清游離毒素的主要藥物是前文提及的破傷風(fēng)抗毒素,但是使用劑量需增加至10倍以上。

  控制全身肌肉強直痙攣,包括氣管插管控制呼吸,鎮(zhèn)靜劑,神經(jīng)阻滯劑,硫酸鎂緩解肌肉強直。

  其他對癥治療措施包括:營養(yǎng)支持,因破傷風(fēng)患者肌肉持續(xù)痙攣,所需的能量極高;低分子肝素預(yù)防靜脈血栓。

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