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腰椎椎弓根螺釘:植入越深越好?

摘要:螺釘植入深度基于術(shù)前測量及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。螺釘植入的標(biāo)本、螺釘植入深度及椎體水平和側(cè)別則是完全隨機(jī)的。

   大約有75%-85%的人會(huì)在一生中的某個(gè)階段遭受腰痛困擾。很多情況下,腰痛是需要外科手術(shù)干預(yù)的,而外科手術(shù)干預(yù)中,后路內(nèi)固定及融合術(shù)是一種最為常用的手術(shù)方式。

  骨質(zhì)疏松患者融合率較正常骨質(zhì)患者低,可能和融合時(shí)間較長相關(guān)。眾多研究已經(jīng)證實(shí),骨質(zhì)量下降與椎弓根螺釘拔出強(qiáng)度的相關(guān)性。之前曾有人研究過螺釘植入深度對螺釘強(qiáng)度的影響,但之前并無研究表明雙皮質(zhì)螺釘在實(shí)際生理載荷條件下的優(yōu)勢。
 
  基于上述原因,美國的Karami博士等進(jìn)行了一項(xiàng)相關(guān)研究,評估腰椎椎弓根螺釘植入深度與生物力學(xué)強(qiáng)度的相關(guān)性。
 
  研究介紹:
 
  該研究選用10例新鮮冰凍骨質(zhì)疏松腰椎標(biāo)本,5男5女,年齡在33-66歲,去除所有軟組織,將其固定于聚酯樹脂的夾具中。螺釘選擇及植入均由經(jīng)專門培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)豐富的??漆t(yī)師完成。螺釘植入深度基于術(shù)前測量及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。螺釘植入的標(biāo)本、螺釘植入深度及椎體水平和側(cè)別則是完全隨機(jī)的。
 
  試驗(yàn)分為3組,共95枚螺釘,其中植入椎體中央組32枚,椎體前緣皮質(zhì)下組31枚,穿透前方皮質(zhì)組32枚。另有5枚螺釘在測試中退出(因載荷原因未能完成測試)。螺釘植入位置如下圖1所示:
 
  .A:圖像中左側(cè)為雙皮質(zhì)螺釘(Bicortical),右側(cè)為植入椎體中央螺釘(Mid-body);B:圖像中左側(cè)為植入椎體中央螺釘(Mid-body),右側(cè)為骨皮質(zhì)緣螺釘(Pericortical)
 
  測試分為角剛度測試及拔出力測試兩方面。在角剛度測試中,在椎體中央螺釘組中觀察到了角剛度的最大衰減,而在雙皮質(zhì)螺釘組中角剛度的衰減最小,兩組之間存在顯著性差異。而兩組在與皮質(zhì)緣螺釘組相比均無顯著性差異。
 
  在拔出力測試中,椎體中央螺釘組拔出力平均為583N,皮質(zhì)下螺釘組平均為713N,透皮質(zhì)螺釘組平均為797N。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,椎體中央螺釘組與雙皮質(zhì)螺釘組在拔出力方面存在顯著差異。雙皮質(zhì)螺釘組具有最大的抗拔出力。
 
  盡管本文作者并不主張廣泛使用雙皮質(zhì)螺釘,但他們通過生物力學(xué)研究證實(shí)了雙皮質(zhì)螺釘固定在骨質(zhì)疏松患者中的生物力學(xué)優(yōu)越性。
 
  該研究表明,隨著螺釘植入深度的增加,螺釘?shù)墓潭煽啃栽黾?,松?dòng)減少,這與作者之前的假設(shè)相符。然而,這種效果只在雙皮質(zhì)固定螺釘組明顯,在椎體中央組及皮質(zhì)下螺釘組并無顯著性差異。
 
  由此可見:
 
  內(nèi)固定的生物力學(xué)強(qiáng)度并非單純隨螺釘植入深度增加而增加。這也從另一方面證實(shí),螺釘只有通過皮質(zhì)才能獲得更佳的生物力學(xué)強(qiáng)度。
 
  補(bǔ)充說明:
 
  該研究也具有一定的局限性,該測試無法完全模擬人體內(nèi)環(huán)境,因試驗(yàn)是在去除肌肉韌帶等軟組織情況下進(jìn)行的。在螺釘?shù)慕莿偠葴y試中也僅模仿了人體在日常活動(dòng)的屈伸動(dòng)作,而非各方向動(dòng)作例如旋轉(zhuǎn)等,將來的研究可考慮加載其他應(yīng)力模式。此外,還可增加研究的樣本量以及健康樣本作為對照組。
 
  由于目前脊柱后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定被認(rèn)為是脊柱內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn),上述研究結(jié)果對臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義。但在實(shí)際的臨床工作中,仍需結(jié)合患者的實(shí)際情況靈活把握。特別是在使用雙皮質(zhì)螺釘固定時(shí),術(shù)前要仔細(xì)研究影像學(xué)資料,觀察椎前血管情況,對于椎前血管鈣化嚴(yán)重患者需特別小心,防止在植入螺釘時(shí)損傷大血管。
 
  而當(dāng)我們在臨床工作中遇到骨質(zhì)疏松患者時(shí),也可以通過增加固定節(jié)段或者選用骨水泥螺釘來增加固定強(qiáng)度。
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