那些年我們錯過的四大腰椎管狹窄MRI征象

2017-11-21 來源：邵逸夫醫(yī)院骨科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：目前，MRI 已廣泛應(yīng)用于腰椎中央管狹窄的診斷。然而，大多臨床醫(yī)師關(guān)注的是腰椎管的骨性結(jié)構(gòu)異常，如椎管面積與前后徑，而且門診患者就診時往往攜帶 MRI 膠片，由于存在圖片縮放比例的問題，很難通過測量膠片而進行定量測量診斷。

　　那些年我們錯過的四大腰椎管狹窄MRI征象

　　這不僅影響了椎管狹窄的及時和精確診斷，也阻礙了臨床醫(yī)師之間、臨床醫(yī)師與放射科醫(yī)師之間的工作交流，不利于開展學(xué)術(shù)討論和研究。

　　因此，在診斷腰椎管狹窄時，是否存在一些特殊的影像學(xué)表現(xiàn)能夠客觀反映狹窄？我們在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)諸如馬尾神經(jīng)冗余、馬尾神經(jīng)沉降征、前方腦脊液空間閉塞以及椎管內(nèi)脂肪增多等一些較為少見的MRI表現(xiàn)對腰椎管狹窄的診斷具有重要的臨床意義，現(xiàn)結(jié)合文獻介紹。

　　馬尾神經(jīng)冗余

　　馬尾神經(jīng)冗余（redundantnerveroots,RNRs）是指馬尾神經(jīng)在椎管內(nèi)表現(xiàn)為環(huán)狀、迂曲和纏繞等現(xiàn)象，其出現(xiàn)與中央椎管狹窄存在明確的因果關(guān)系，對診斷有重要的提示意義。

　　該征象首先由Verbiest在對椎管狹窄患者進行X線脊髓造影時發(fā)現(xiàn)，隨后MRI的出現(xiàn)和應(yīng)用為RNRs診斷提供了便利工具（圖1、2）。文獻報道，腰椎管狹窄患者的MRI圖像T2WI矢狀位上，RNRs出現(xiàn)率為33.8%～42%，其好發(fā)于高齡、女性和存在嚴(yán)重神經(jīng)癥狀的患者中。

　　圖1男性，70歲，間歇性跛行3年，加重半年，腰椎馬尾神經(jīng)冗余的MRI表現(xiàn)。A：MRI橫斷面T2WI圖像顯示L3～L4椎管嚴(yán)重狹窄，黃韌帶肥厚，椎間盤膨出；B：MRI矢狀位T2WI圖像，腰3/4椎間隙水平以上，馬尾神經(jīng)迂曲纏繞，表現(xiàn)出典型的冗余現(xiàn)象

　　圖2女性，74歲，腰痛伴間歇性跛行2年余，腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后馬尾神經(jīng)的MRI表現(xiàn)。A：MRI矢狀位T2WI圖像顯示L4椎體退行性滑脫，椎管狹窄，L4～L5間隙水平以上馬尾神經(jīng)迂曲，表現(xiàn)為冗余現(xiàn)象；B：MRI矢狀位T2WI圖像顯示L4-5椎管擴大減壓術(shù)后，馬尾神經(jīng)冗余現(xiàn)象消失

　　形成RNRs的可能機制為：當(dāng)中央椎管狹窄到一定程度時，硬膜囊受壓變窄，卡壓其內(nèi)的馬尾神經(jīng)，限制了其正?；顒印．?dāng)腰椎屈曲時，馬尾神經(jīng)受牽拉而通過狹窄處上移，但腰椎恢復(fù)至直立位或后伸時，馬尾依靠重力和自身的解剖維系結(jié)構(gòu)難以復(fù)位，于是在狹窄水平以上出現(xiàn)迂曲、松弛、纏繞等現(xiàn)象。

　　但是RNRs表現(xiàn)與椎管狹窄患者手術(shù)療效的相關(guān)性尚存在爭議。Chen等關(guān)于93例接受手術(shù)治療的腰椎管狹窄的研究發(fā)現(xiàn)，同樣是腰椎管狹窄，RNRs陽性患者術(shù)后在腰腿痛、肢體麻木、行走能力等方面比RNRs陰性患者預(yù)后差，日本骨科學(xué)會（JapaneseOrthopaedicAssociation,JOA）評分也更低。

　　而Min等關(guān)于RNRs與椎管狹窄手術(shù)療效的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，病程、術(shù)前征兆、狹窄程度在RNR組與非RNR中無明顯差異。手術(shù)效果RNR陽性組好于陰性組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　盡管如此，RNRs與腰椎管狹窄癥的相關(guān)性在我們的臨床工作中得到證實，如圖2術(shù)前存在明顯間隙性跛行、腰背痛等椎管狹窄的癥狀，可發(fā)現(xiàn)明顯的RNRs，在充分的減壓術(shù)后這一表征完全消失，椎管狹窄的癥狀亦消失。

　　馬尾神經(jīng)沉降征

　　馬尾神經(jīng)沉降征（Nerverootsedimentationsign）是腰椎中央管狹窄的另一個MRI表現(xiàn)，由Barz等在2010年首先報告。

　　他們將馬尾神經(jīng)在MRI橫斷面上的形態(tài)分為兩類：正常情況下馬尾神經(jīng)懸浮于腦脊液中，仰臥位時神經(jīng)束由于重力因素沉降到椎管背側(cè)；如果仰臥位時馬尾仍然懸浮于硬膜囊內(nèi)，則定義為沉降征陽性（圖3）。

　　Barz等認(rèn)為沉降征陽性與中央椎管狹窄存在相關(guān)性，而狹窄平面硬膜外壓力增高是神經(jīng)懸浮于椎管內(nèi)而呈現(xiàn)沉降征陽性的主要原因。

　　圖3馬尾神經(jīng)沉降征陰性和陽性的MRI表現(xiàn)。A：女性，56歲，體格檢查健康，無明顯腰部和下肢不適，腰椎MRI橫斷面T2WI圖像顯示神經(jīng)根都位于椎管的背側(cè)，表現(xiàn)為馬尾沉降征陰性；B：女性，62歲，間歇性跛行1年余，MRI橫斷面T2WI圖像顯示椎管狹窄，黃韌帶肥厚，馬尾神經(jīng)懸浮于椎管內(nèi)，部分神經(jīng)根位于椎管腹側(cè)，表現(xiàn)為沉降征陽性

　　陳佳等研究了馬尾沉降征在椎管狹窄臨床診斷中的作用，結(jié)果證實，在接受手術(shù)治療的腰椎管狹窄患者中，沉降征陽性率高達(dá)100%。Braz等也證實，在L5平面以上癥狀和影像學(xué)符合中央椎管狹窄的患者中，馬尾沉降征陽性率為94%；而無椎管狹窄癥狀的下腰痛患者中，其發(fā)生率幾乎為零。

　　因此，沉降征的另一個重要意義在于可以作為區(qū)分單純下腰痛和腰椎管狹窄癥的特征性指標(biāo)。

　　此外，雖然馬尾沉降征陽性與手術(shù)預(yù)后之間的相關(guān)性存在爭議；但陽性患者保守治療往往無效而最終需要手術(shù)治療。而陰性患者多為單純下腰痛，一般保守治療可取得良好的療效。

　　Moses等研究了沉降征在手術(shù)方案確定過程中的指導(dǎo)意義，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，沉降征陽性且伴有明顯臨床癥狀的腰椎管狹窄患者，手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明沉降征陽性可作為有癥狀患者的一項手術(shù)指證。

　　前方腦脊液空間閉塞

　　前方腦脊液空間閉塞（obliterationofanteriorCSFspace）是指椎管狹窄時，硬脊膜受壓導(dǎo)致前方腦脊液所占的空間減少，甚至消失。2011年，Lee等提出通過腦脊液前方空間的大小來觀察中央椎管狹窄的嚴(yán)重程度。

　　依據(jù)MRI橫斷位T2WI圖像，他們將前方腦脊液空間分為4級。0級：無椎管狹窄，前方空間無閉塞；1級：輕度椎管狹窄，前方空間輕度閉塞，但馬尾神經(jīng)之間能清楚地辨別；2級：中度椎管狹窄，前方空間中度閉塞，部分馬尾神經(jīng)相互聚集，無法將其區(qū)分；3級：嚴(yán)重椎管狹窄，前方空間完全閉塞，馬尾神經(jīng)未能清楚顯示而表現(xiàn)為一整束（圖4）。

　　圖4前方腦脊液空間閉塞分級的腰椎MRI橫斷面T2WI圖像示意。A：0級，無椎管狹窄，前方空間無閉塞；B:1級，輕度椎管狹窄，前方空間輕度閉塞，但馬尾神經(jīng)之間能清楚地辨別；C：2級，中度椎管狹窄，前方空間中度閉塞，部分馬尾神經(jīng)相互聚集，無法將其區(qū)分；D：3級，嚴(yán)重椎管狹窄，前方空間完全閉塞，馬尾神經(jīng)未能清楚顯示而表現(xiàn)為一整束

　　研究證實前方空間閉塞程度與椎管狹窄患者的硬膜囊前后徑、硬膜囊面積存在不同程度的相關(guān)性。尤其在L3~L4和L4~L5水平，無論是硬膜囊的前后徑還是面積，各個分級之間均存在顯著差異。因此Lee等認(rèn)為直觀地觀察前方空間的閉塞程度即可客觀反映椎管狹窄的嚴(yán)重程度。

　　與觀察前方空間的方法類似，Schizas等在MRI橫斷面T2WI圖像上，根據(jù)馬尾神經(jīng)占據(jù)腦脊液空間的比例（CSF/rootletratio），將椎管狹窄的嚴(yán)重程度分為4級，逐漸加重。A級，可見清晰的腦脊液，馬尾神經(jīng)未占據(jù)整個硬膜囊空間；B級，馬尾神經(jīng)占據(jù)整個硬膜囊，但仍然可見，腦脊液在硬膜囊內(nèi)表現(xiàn)為顆粒狀信號；C級，馬尾神經(jīng)不能相互辨別，硬膜囊表現(xiàn)為均質(zhì)的灰色信號，腦脊液信號消失，硬膜外可見脂肪；D級，腦脊液消失，且無硬膜外脂肪。

　　該研究證實，在中央椎管狹窄癥的手術(shù)患者中，大部分為腦脊液閉塞的C級和D級患者，而且此類患者保守治療的效果欠佳；而A級和B級往往不需要手術(shù)治療。由此認(rèn)為，此分級系統(tǒng)可作為預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)。

　　硬膜外脂肪增多

　　在腰椎管狹窄的影像診斷中，除了主觀的椎管大小評估之外，常用的還有椎管的前后徑、面積、硬膜囊面積、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)水平的黃韌帶之間距離等定量指標(biāo)，其中椎管前后徑和硬膜囊面積最常用。通常將椎管前后徑小于1cm和硬膜囊面積小于100mm2作為椎管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　臨床上存在一類患者，他們的骨性椎管空間，無論是直徑還是面積均在正常范圍之內(nèi)，但測量硬膜囊面積卻明顯小于正常值。此類患者往往由于椎管內(nèi)占位導(dǎo)致的相對狹窄而引起硬膜囊受壓。

　　除常見的椎管內(nèi)腫瘤、血腫等占位因素外，由于硬膜外脂肪增多（Spinalepidurallipomatosis,SEL）而導(dǎo)致的椎管狹窄，由于脂肪作為「正常」組織而往往被臨床醫(yī)師所忽視。在我們的臨床工作中，已接診了數(shù)位被漏診的SEL引起腰椎管狹窄的患者。

　　1975年，首例SEL導(dǎo)致的椎管狹窄被Lee等報告。其定義是椎管內(nèi)硬膜外正常的脂肪組織過度增生，壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致椎管狹窄相應(yīng)的臨床癥狀，如：慢性疼痛、無力、麻木、間歇性跛行、大小便失禁、反射異常，甚至癱瘓。

　　外源性皮質(zhì)類固醇的使用是最常見病因，其次是肥胖、內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇增多等，這些被定義為繼發(fā)性SEL；而無明顯致病因素的SEL定義為特發(fā)性，其發(fā)生率約為17%。MRI的T1WI圖像是診斷SEL最敏感的檢查方法，表現(xiàn)為椎管內(nèi)硬膜外脂肪組織明顯增多，壓迫硬膜囊（圖5）。

　　圖5男性，60歲，雙下肢間歇性跛行3年余，加重半年，硬膜外脂肪增多的MRI表現(xiàn)。A：腰椎MRI正中矢狀位T1WI圖像顯示硬膜外脂肪組織明顯增多，尤其是L4~L5椎間隙水平；B：L4~L5椎間隙水平骨性椎管未見明顯狹窄，但測量硬膜囊面積僅約55mm2，明顯小于腰椎管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)（硬膜囊面積小于100mm2）

　　研究證實，SEL的嚴(yán)重程度與臨床癥狀存在中度相關(guān)性。脂肪組織越多，椎管狹窄的臨床癥狀越明顯。然而，決定是否手術(shù)治療，需要依據(jù)患者的癥狀、體征以及保守治療的效果。其中，伴有臨床癥狀的特發(fā)性腰椎SEL，高達(dá)88%的患者最終需手術(shù)治療；而對于繼發(fā)性腰椎SEL，通過消除致病因素后，仍有65%的患者需要通過手術(shù)緩解癥狀。

　　盡管上述幾個腰椎管狹窄的MRI表現(xiàn)在臨床上司空見慣，但至少在國內(nèi)尚未得到應(yīng)有的重視，甚至缺乏認(rèn)識；而一旦我們審視并綜合運用這些特征性的表現(xiàn)，不僅可為臨床診斷椎管狹窄提供非常有價值的信息，也未治療方案的選擇和預(yù)后判斷提供了參考，起到事半功倍的作用。