基礎(chǔ)丨髖臼骨折十大分型回顧

　　由Judet和Letournel指定的關(guān)于髖臼骨折的基本分類已經(jīng)被整合到由骨科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（OTA）和AO制定的由文字和數(shù)字表示的綜合的髖臼骨折分類系統(tǒng)中。但是“Letournel”髖臼骨折分類依然是國(guó)際上大多數(shù)外科醫(yī)師處理這類復(fù)雜損傷時(shí)采用的分類。這一類分類以骨折模式的解剖為基礎(chǔ)，分成十類，即五種基本類型和五種復(fù)合損傷類型。這十種類型以外的變異也并非少見(jiàn)，但即使有，也通常容易被歸入這一分類系統(tǒng)。這一分類系統(tǒng)很重要，不僅判斷骨折類型很可靠，也可以指導(dǎo)隨后的手術(shù)治療。據(jù)證實(shí)，應(yīng)用這一分類系統(tǒng)可以獲得比較高比率的觀察者之間和觀察者內(nèi)部的可信性。

　　基本類型

　　后壁骨折

　　后壁骨折是髖臼骨折最常見(jiàn)的類型。后壁骨折是髖臼后緣斷裂，同時(shí)累及部分髖臼關(guān)節(jié)面和反髖臼面。骨折范圍的大小變化很大，從一個(gè)很小的關(guān)節(jié)面部分，到幾乎累及整個(gè)后壁，骨折位置也不一樣，可以是髖臼關(guān)節(jié)面的后下方，也可以是后上方。在骨盆正位和閉孔斜位X線片上，后壁骨折破壞了髖臼后緣線，但沒(méi)累及其他影像學(xué)標(biāo)志。通常伴隨發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的嵌入（邊緣嵌入）。典型的后壁骨折不累及坐骨大小切跡和四邊體。廣泛的后壁骨折表現(xiàn)為更嚴(yán)重的損傷，破壞了坐骨大切跡或小切跡，以及四邊體的一部分。這類骨折不延伸至閉孔。

　　后柱骨折

　　后柱骨折破壞了髖臼的后側(cè)或坐骨部分，在髂骨斜位片上最容易看見(jiàn)。反髖臼面的大部分隨著后柱移位。一個(gè)垂直或斜行的骨折線始于坐骨大切跡頂部，穿越髖臼窩，使前柱和后柱分離，并且總是進(jìn)入閉孔。通常伴有恥骨下支的骨折。股骨頭通常跟隨后柱向后和向內(nèi)移位，典型情況下髂坐線相對(duì)于淚滴發(fā)生移位。但是，當(dāng)四邊體的大部分仍是完整的并同后柱在一起時(shí)，淚滴將隨著髂坐線移位。

　　前壁骨折

　　前壁骨折破壞了前柱的中央部（圖1C），是罕見(jiàn)骨折（1%~2%）。恥骨下支通常是完整的。在骨盆正位和閉孔斜位上，髂恥線總是在其中段發(fā)生移位。文獻(xiàn)報(bào)道了一種前壁骨折的變異類型，它同樣沒(méi)有累及骨盆緣且形態(tài)上類似后壁骨折。

　　前柱骨折

　　前柱骨折發(fā)生的水平有很多變異。骨折的命名是基于骨折線向前所累及的骨的部位。高位前柱骨折向前穿出髂嵴，中段骨折拆穿出髂前上棘，低位骨折穿出位置位于髂前下棘以下，非常地位的骨折穿出在髂恥隆起處。在冠狀面上，骨折通常破壞髖臼的上關(guān)節(jié)面，髂恥線和前緣通常是分離的。上關(guān)節(jié)面的移位通常在閉孔斜位片上最容易發(fā)現(xiàn)。向下方，骨折經(jīng)過(guò)坐骨恥骨連接處，破壞了閉孔環(huán)。文獻(xiàn)也報(bào)道了很多這種骨折的變異類型

　　橫向骨折

　　橫向骨折是由一個(gè)水平移位的骨折線將髖骨分成兩部分，包括一個(gè)完整的髖臼上方骨折快和一個(gè)下方的坐骨恥骨骨折塊。骨折始于骨盆邊緣上內(nèi)側(cè)，并斜行向外側(cè)和遠(yuǎn)端，骨折線在不同水平穿過(guò)髖臼，可以分成三個(gè)亞組：經(jīng)臼頂型骨折——骨折線經(jīng)過(guò)髖臼上方關(guān)節(jié)面；頂窩型——骨折線經(jīng)過(guò)髖臼上方關(guān)節(jié)面和臼窩上部交界處；臼頂下型——骨折線經(jīng)過(guò)臼窩。在骨盆正位片上，垂直標(biāo)志的破壞（如髂恥線、髂坐線、前緣線、后緣線）都很明顯。在CT掃描的軸位斷層上，骨折線沿前后方向走行（下圖D）。

　　復(fù)合類型

　　后柱加后壁骨折

　　后柱加后壁骨折的復(fù)合型及典型的后柱骨折，由于后壁骨折二更加復(fù)雜。股骨頭經(jīng)常隨后壁的骨折塊脫位。通?？梢钥吹降暮笾钦鄣挠跋駥W(xué)特征是：髂坐線和淚滴的分離。后壁骨折很容易在閉孔斜位片上看到。

　　橫向加后壁骨折

　　橫向加后壁骨折的復(fù)合型是一種常見(jiàn)的髖臼骨折，約占所有髖臼骨折的20%。股骨頭經(jīng)常脫位。這種骨折合并了常規(guī)的橫向骨折和后壁骨折。當(dāng)后壁骨折移位很小時(shí)，在骨盆正位片上可能被忽略掉，但通常很容易在閉孔斜位片和CT上看見(jiàn)。

　　T形骨折

　　T型骨折類似于一個(gè)橫向骨折加上額外的坐骨恥骨結(jié)合處的垂直骨折，垂直骨折線沿著四邊體和髖臼窩走行，向下降前柱和后柱分離。向下的骨折線可視為T(mén)形的柄。T形柄通常延伸至閉孔，并從坐骨恥骨結(jié)合處穿出。但是，它也可能向后延伸（穿過(guò)坐骨）或向前延伸（穿過(guò)恥骨體）。股骨頭的內(nèi)測(cè)或后側(cè)的半脫位可能發(fā)生。

　　前柱伴后半橫向骨折

　　前柱伴后半橫向骨折，即合并了一個(gè)前壁或前柱骨折和一個(gè)后方的橫向骨折。這一骨折類型的后方部分與一個(gè)橫向骨折的后半部分是完全相同的。前柱伴后半橫向骨折與T形骨折的區(qū)別很小。這一骨折前方的損傷通常比較后方半橫向骨折塊的位置更高，移位更明顯。在前柱伴后半橫向損傷中，可看到典型的股骨頭向前半脫位。

　　雙柱骨折

　　雙柱骨折的定義是前柱和后柱相互分離，并且髖臼關(guān)節(jié)的所有骨折塊都與髂骨后方的完整部分分離雙柱骨折是唯一的一種意味著髖臼和中軸骨完全分離的類型。如果股骨頭向中央移位，關(guān)節(jié)面骨塊可能圍繞著股骨頭旋轉(zhuǎn)，因?yàn)橛鄞酵ǔＪ峭暾?。這被稱為“繼發(fā)性匹配”，這是雙柱骨折獨(dú)有的。雙柱骨折常合并“馬刺”征，這代表髂骨后方完整部分的骨折端邊緣，在閉孔斜位片上可以明顯看到。馬刺征是雙柱骨折的特征性表現(xiàn)（圖）。外科醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，盡管橫向骨折、橫向伴后壁骨折、T形骨折以及前柱伴后半橫向骨折都累及了髖臼前柱和后柱，但都不是真正意義上的“雙柱”骨折。在前述的這四種骨折類型中，髖臼關(guān)節(jié)面的一部分仍然是完整的，與髂骨和中軸骨聯(lián)系在一起。