骨科基礎(chǔ)|骨盆骨折的分型與治療

　　骨盆骨折的分型

　　1Tile分型法

　　基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型（不穩(wěn)定型）

　　TypeA：穩(wěn)定型，骨折輕度移位。

　　A1：骨盆邊緣骨折，不累及骨盆環(huán)，撕脫傷。

　　A2：骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位，但不影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。

　　A3：不累及骨盆環(huán)，骶骨或尾骨骨折無移位。

　　TypeB：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。

　　B1：骨盆翻書樣損傷，外旋損傷。

　　B2：骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨旋損傷。

　　B3：雙側(cè)B型損傷。

　　TypeC:不穩(wěn)定性骨折，骨盆在旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定

　　Cl：?jiǎn)蝹?cè)不穩(wěn)

　　C2：雙側(cè)損傷，一側(cè)B型，一側(cè)C型

　　C3：雙側(cè)C型

　　2Young-Burgess分類法

　　LC：側(cè)方擠壓傷

　　LCⅠ型：作用力偏后，表現(xiàn)為骶骨骨折、一側(cè)坐骨和恥骨支水平骨折和傷側(cè)骶骨壓縮骨折。

　　LCⅡ型：作用力偏前，表現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折、骶骨前緣壓縮骨折、髂骨翼骨折及一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位和髂骨翼新月樣骨折。

　　LCⅢ型：一側(cè)Ⅰ或Ⅱ型損傷加對(duì)側(cè)外旋損傷（對(duì)側(cè)開書形損傷）

　　APC：前后擠壓傷

　　APCⅠ型：一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離，移位不超過2.5cm，和(或)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離，前后韌帶拉長(zhǎng)但結(jié)構(gòu)完整。

　　APCⅡ型：一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離，移位超過2.5cm,，和(或)骶髂關(guān)節(jié)分離，其前部韌帶斷裂、后部韌帶完整。

　　APCⅢ型：半側(cè)骨盆完全性分離，但無縱向移位，前后方韌帶同時(shí)斷裂骶髂關(guān)節(jié)完全性分離，并有縱向不穩(wěn)。

　　VS型

　　軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶和骨復(fù)合物破裂。骶髂關(guān)節(jié)分離并縱向移位,偶有骨折線通過髂骨翼和(或)骶骨。

　　CM型

　　前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見各類骨折的組合形式（LC-VS型和LC-APC型等）。

　　治療

　　1、骨盆骨折的類型和嚴(yán)重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆是否穩(wěn)定和有無合并內(nèi)臟損傷，但也要對(duì)不穩(wěn)定的骨盆骨折進(jìn)行早期復(fù)位和持續(xù)固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨盆承重結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。

　　創(chuàng)傷控制主要包括補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)及控制出血。若經(jīng)過復(fù)蘇患者的收縮壓仍<90mmHg，心率>110次/分，說明血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需進(jìn)一步穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)。

　　2、“開書型”骨盆骨折患者骨盆容積擴(kuò)大，會(huì)引起“負(fù)吸效應(yīng)”，造成不斷出血。急診應(yīng)避免行重建骨盆環(huán)等內(nèi)固定手術(shù)。

　　骨盆C型鉗固定

　　支架外固定

　　3、動(dòng)脈栓塞技術(shù)骨盆填塞

　　通過動(dòng)脈造影診斷動(dòng)脈性出血并進(jìn)行栓塞，目前仍存在爭(zhēng)議。80％以上的為靜脈和松質(zhì)骨折端出血。

　　骨盆填塞：該手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中無需尋找出血點(diǎn)、既可以控制靜脈叢出血、又可以控制中小動(dòng)脈性出血。

　　手術(shù)指征為

　　1、外固定不能達(dá)到理想復(fù)位，殘留較大移位。

　　2、垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折。

　　3、多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。

　　4、污染程度較輕的開放性骨盆后環(huán)骨折。

　　5、恥骨聯(lián)合分離大于2.5厘米或恥骨支移位大于2CM，或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長(zhǎng)大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn)。閉合復(fù)位失敗的合并單純后側(cè)韌帶損傷的骶髂關(guān)節(jié)脫位。保守治療及外固定后，血流動(dòng)力學(xué)仍舊不穩(wěn)定的骨盆骨折。

　　手術(shù)時(shí)機(jī)：不主張24h內(nèi)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，但若延遲處理超過3周將造成復(fù)位的巨大困難及遺留嚴(yán)重的功能障礙。因此，如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和內(nèi)固定方式仍是個(gè)難題。

　　患者全身情況的評(píng)估很重要，血壓、心率、動(dòng)脈乳酸水平等可作為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的參考。C應(yīng)蛋白和血沉也對(duì)判斷二次手術(shù)的時(shí)機(jī)有一定的指導(dǎo)意義。

　　并發(fā)癥

　　1、腹膜后血腫

　　2、尿道或膀胱損傷

　　3、神經(jīng)損傷

　　4、直腸損傷

　　5、腹腔內(nèi)臟器損傷

　　6、DVT形成