發(fā)病原因

　　1.腰椎間盤的退行性改變

　　腰椎是人體軀干活動的樞紐，而所有的身體活動都無一不在增加腰椎的負擔，隨著年齡的增長，過度的活動和超負荷的承載，使腰椎加快出現(xiàn)老化。引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低。

　　2.損傷

　　長期反復的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。

　　3.椎間盤解剖因素

　　椎間盤在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力差。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。

　　4.發(fā)育異常

　　包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節(jié)畸形和關節(jié)突不對稱等，可使下腰椎承受的應力發(fā)生改變，從而構成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。

　　5.誘發(fā)因素

　　常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。

　　臨床分型及病理

　　從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結合治療方法可作以下分型。

　　1.膨隆型

　　纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。

　　2.突出型

　　纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術治療。

　　3.脫垂游離型

　　破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術治療往往無效。

　　4.Schmorl結節(jié)

　　髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀，多不需要手術治療。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┌Y狀

　　1.腰痛

　　是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。表現(xiàn)為下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。

　　2.下肢放射痛

　　典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。

　　高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，不足5%。

　　3.馬尾神經(jīng)癥狀

　　主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。

　　（二）體征

　　1.一般體征

　?。?）腰椎側凸

　　是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側，則腰椎多向健側彎曲。

　?。?）腰部活動受限大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因為前屈位時可進一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。

　?。?）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。

　　2.特殊體征

　?。?）直腿抬高試驗及加強試驗

　　患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側踝關節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。

　?。?）股神經(jīng)牽拉試驗

　　患者取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。主要用于檢查L2/3和L3/4椎間盤突出的患者。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

　?。?）感覺障礙視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。

　?。?）肌力下降70-75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。

　?。?）反射改變亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時對反射多無影響。骶1神經(jīng)根受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。

　　檢查

　　1.腰椎X線平片

　　單純X線片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側凸。

　　2.CT檢查

　　可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值。

　　3.磁共振（MRI）檢查

　　對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義?？扇娴赜^察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于椎間盤鈣化的顯示不如CT。

　　診斷

　　對典型病例的診斷，結合病史、查體和影像學檢查，一般多無困難。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床癥狀，不應診斷本病。

　　治療

　　1.非手術療法

　　腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術治療緩解或治愈。

　　非手術治療適應征：

　　①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；

　　②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；

　?、塾跋駥W檢查無明顯椎管狹窄。

　　（1）絕對臥床初次發(fā)作時，應嚴格臥床休息，強調(diào)大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。

　?。?）牽引治療可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫。

　?。?）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。

　　（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，2～4周后可再用一個療程。

　　2.手術治療

　?。?）手術適應證

　?、俨∈烦^三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者；

　?、谑状伟l(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；

　?、酆喜ⅠR尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；

　　④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；

　?、莺喜⒆倒塥M窄者。

　?。?）手術方法分為常規(guī)手術和微創(chuàng)手術治療

　　常規(guī)手術：后路腰背部切口，全部、部分椎板或關節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤切除，分為全椎板切除、半椎板切除、開窗手術。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術。

　　微創(chuàng)手術：脊柱微創(chuàng)治療得到快速發(fā)展，且成為椎間盤治療趨勢。

　　A.髓核化學溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根原理，將膠原酶注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，使突出的髓核變小從而緩解癥狀。有產(chǎn)生過敏反應的風險。

　　B.經(jīng)皮髓核切吸術/髓核激光氣化術/射頻熱凝靶點治療術/等離子低溫消融術

　　通過特殊器械在X線監(jiān)視下進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出、激光氣化、射頻熱凝融解、等離子消融等，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力達到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。

　　C.顯微椎間盤摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術

　　通過特質(zhì)工作通道，在內(nèi)在光源及攝像系統(tǒng)下，將圖像于顯示屏呈現(xiàn)，采用特質(zhì)器械摘除髓核組織，使手術損傷減小，取得了良好的效果，是目前治療的主要方向和趨勢。

　　預防

　　預防的重點在于減少積累傷。

　　平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。

　　長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。

　　職業(yè)工作中需要常彎腰動作者，應定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。

　　應加強腰背肌訓練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。

　　如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。