單椎節(jié)固定術(shù)治療不穩(wěn)定寰椎骨折的研究進(jìn)展

　　寰椎骨折約占脊柱骨折的1%～2%，占頸椎骨折的2%～13%[1,2,3]。穩(wěn)定的寰椎骨折多可通過非手術(shù)治療獲得良好療效[4]。而對于不穩(wěn)定的寰椎骨折，既往許多學(xué)者采用寰樞椎融合術(shù)或枕頸融合術(shù)進(jìn)行治療[5,6,7,8]。盡管文獻(xiàn)報(bào)道獲得了良好療效，但卻犧牲了上頸椎的活動(dòng)功能。為克服上述缺點(diǎn)，不少學(xué)者嘗試采用單椎節(jié)固定術(shù)治療不穩(wěn)定寰椎骨折，取得了良好效果[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]。為了進(jìn)一步了解單椎節(jié)固定術(shù)治療寰椎不穩(wěn)定骨折的相關(guān)問題，筆者檢索PubMed數(shù)據(jù)庫1966年1月—2014年12月相關(guān)文獻(xiàn)，以"(atlasorC1orJefferson)andfracture"為檢索式，類別限定為"humans"，語言限定為"English"，年齡限定為"adult：19＋years"，共檢出相關(guān)文獻(xiàn)8445篇；檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)1978—2014年相關(guān)文獻(xiàn)，以"寰椎，骨折""Jefferson，骨折""C1，骨折"為檢索式，類別限定為"人類""成人"，合并上述3次檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)579篇；又以"(寰椎*骨折)＋(Jefferson*骨折)＋(C1*骨折)"為檢索式，檢索萬方數(shù)據(jù)庫2014年12月以前相關(guān)文獻(xiàn)，共檢出1593篇。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與寰椎單椎節(jié)固定術(shù)相關(guān)的臨床文獻(xiàn)；(2)與寰椎單椎節(jié)固定術(shù)相關(guān)的解剖學(xué)研究、生物力學(xué)研究、三維有限元研究等基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。對所獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、追蹤，最終納入英文10篇，中文4篇。筆者通過回顧文獻(xiàn)，分別從技術(shù)原理、固定類型、適應(yīng)證及禁忌證等方面對寰椎單椎節(jié)固定技術(shù)進(jìn)行綜述。

　　1寰椎單椎節(jié)固定術(shù)的原理

　　有關(guān)單椎節(jié)固定術(shù)治療不穩(wěn)定寰椎骨折已有不少文獻(xiàn)報(bào)道，但卻僅有很少的文獻(xiàn)對該技術(shù)治療不穩(wěn)定寰椎骨折的原理作探討。不穩(wěn)定寰椎骨折往往是指伴有橫韌帶損傷的寰椎骨折。橫韌帶是維系寰樞椎間穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，一般認(rèn)為橫韌帶斷裂之后寰樞椎間就會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)，因而才主張進(jìn)行寰樞椎融合術(shù)。那么，既然寰樞椎間存在不穩(wěn)，僅僅固定寰椎又起什么作用呢？

　　Ruf等[9]隨訪采用單椎節(jié)固定術(shù)治療的6例不穩(wěn)定寰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后頸部屈伸旋轉(zhuǎn)功能接近正常，且無寰樞椎不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合非手術(shù)治療該類骨折的經(jīng)驗(yàn)，他們推斷，寰樞椎的穩(wěn)定性除依賴橫韌帶外，還很大程度上依賴于其他結(jié)構(gòu)，如關(guān)節(jié)囊、翼狀韌帶等。Koller等[21]則通過體外生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，對伴有橫韌帶斷裂、側(cè)塊移位的寰椎爆裂骨折模型進(jìn)行單椎節(jié)復(fù)位固定，可使模型恢復(fù)生理載荷下的寰樞椎穩(wěn)定性。他們分析，該手術(shù)重建具有恢復(fù)C0-2高度和C0-2韌帶的張力帶作用，從而恢復(fù)穩(wěn)定性。Li等[11]則提出"浮標(biāo)假說"理論，更詳盡地說明了該技術(shù)之所以有效的原理。他們認(rèn)為，寰椎爆裂骨折橫向的橫韌帶雖然會(huì)發(fā)生損傷，但縱向的韌帶則由于相對短縮而得以完整保留。當(dāng)對寰椎側(cè)塊進(jìn)行有效復(fù)位時(shí)，C0-2的正常高度得以恢復(fù)，從而恢復(fù)C0-2間縱向韌帶的張力，縱向韌帶的張力或許能夠提供有效維持生理載荷狀態(tài)下C1-2的穩(wěn)定性。之后，他們又通過體外生物力學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證了其假說[22]。筆者認(rèn)為，除上述原理外，對于伴有DickmanⅡ型橫韌帶損傷的患者，該技術(shù)可使橫韌帶附著處撕脫的骨折塊與側(cè)塊之間的骨折縫縮小，利于骨折愈合，從而重建橫韌帶的功能，使C0-2的穩(wěn)定性有望恢復(fù)至傷前水平。

　　2寰椎單椎節(jié)固定術(shù)的類型

　　寰椎單椎節(jié)固定術(shù)按入路分為前路固定術(shù)和后路固定術(shù)，每種入路又可采用釘板固定或釘棒固定。無論是釘板固定還是釘棒固定，其本質(zhì)是大體相同的，目的均是輔助和維持骨折復(fù)位。

　　2.1前路單椎節(jié)固定術(shù)

　　前路單椎節(jié)固定術(shù)治療不穩(wěn)定寰椎骨折最早由Ruf等[9]于2004年報(bào)告。他們采用經(jīng)口前入路的方式，對6例不穩(wěn)定寰椎骨折患者進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定治療，其中3例采用螺釘＋加壓鋼板固定，3例采用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行固定，均取得了良好效果。他們認(rèn)為，與釘板固定相比，釘棒系統(tǒng)更易于對骨折進(jìn)行復(fù)位。筆者則認(rèn)為，釘棒系統(tǒng)切跡高，而咽后壁組織較薄，理論上存在導(dǎo)致不適感及黏膜破潰的可能。2011年，胡勇等[17]采用經(jīng)口前入路釘板固定治療10例不穩(wěn)定寰椎骨折患者，至2013年，他們采用該種方法治療的患者數(shù)已達(dá)20例[18]，均取得滿意療效。

　　2.2后路單椎節(jié)固定術(shù)

　　后路單椎節(jié)固定術(shù)治療不穩(wěn)定寰椎骨折則由Bohm等[10]于2006年最先報(bào)告。他們對8例寰椎爆裂骨折患者采用后路寰椎雙側(cè)側(cè)塊螺釘固定，并采用連接桿對骨折進(jìn)行復(fù)位，取得了良好效果。之后，多位學(xué)者分別采用后路釘棒系統(tǒng)行單椎節(jié)固定(圖1)治療不穩(wěn)定寰椎骨折[11,12,13,14,16,20]。覃海飚等[15]和He等[19]則分別采用釘板系統(tǒng)代替釘棒系統(tǒng)行后路單椎節(jié)固定術(shù)(圖2)。筆者認(rèn)為，釘棒系統(tǒng)中的螺釘釘尾切跡高，而單椎節(jié)固定保留了寰樞椎間的旋轉(zhuǎn)功能，在患者轉(zhuǎn)頸活動(dòng)時(shí)，釘尾隨著寰椎左右旋轉(zhuǎn)，久而久之可形成滑囊，從而引起慢性疼痛。采用釘板系統(tǒng)則克服了釘尾切跡高的問題。

　　采用后路釘棒系統(tǒng)的寰椎單椎節(jié)固定術(shù)。A.側(cè)位X線片示后路單椎節(jié)釘棒固定，萬向螺釘?shù)尼斘睬雄E較高；B.正位X線片示連接棒將左右2枚萬向螺釘連接為一個(gè)整體

　　采用后路釘板系統(tǒng)的寰椎單椎節(jié)固定術(shù)。A.側(cè)位X線片示后路單椎節(jié)釘板固定，釘板裝置克服了釘棒裝置萬向螺釘釘尾切跡過高的問題；B.正位X線片示連接板將左右兩側(cè)的螺釘連為一個(gè)整體

　　3寰椎單椎節(jié)固定術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

　　3.1適應(yīng)證

　　寰椎單椎節(jié)固定術(shù)的適應(yīng)證包括：(1)單純寰椎前后弓同時(shí)骨折伴DickmanⅡ型橫韌帶損傷者；(2)單純寰椎前后弓骨折伴橫韌帶斷裂(DickmanⅠ型橫韌帶損傷)者；(3)寰椎前弓存在2處及以上骨折者可行前路單椎節(jié)固定術(shù)。既往觀念認(rèn)為橫韌帶是維持寰樞椎間穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，而且橫韌帶本身一旦發(fā)生斷裂，其自身是難以修復(fù)的。因而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要橫韌帶斷裂就應(yīng)該行寰樞椎融合術(shù)[5,6,7,8]；也有學(xué)者明確指出，合并DickmanⅠ型橫韌帶損傷系單椎節(jié)固定術(shù)的禁忌證[16]。但新近的生物力學(xué)試驗(yàn)均證明，單椎節(jié)固定術(shù)可通過恢復(fù)縱向韌帶的張力帶作用，進(jìn)而恢復(fù)生理載荷下的寰樞椎間的穩(wěn)定性[21,22]。大量的臨床資料已表明，對不穩(wěn)定寰椎骨折患者采用單椎節(jié)固定術(shù)恢復(fù)C0-2的正常高度后，隨訪沒有患者發(fā)生寰樞椎失穩(wěn)[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]?；谝陨献C據(jù)，筆者認(rèn)為，單純寰椎前后弓骨折伴橫韌帶斷裂(DickmanⅠ型橫韌帶損傷)者可通過單椎節(jié)固定術(shù)獲得滿意療效。單純的寰椎前弓2處及以上骨折是否需要手術(shù)仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為該類骨折即使橫韌帶完整，由于存在前弓無法再限制齒突骨折前移而導(dǎo)致寰椎向后脫位的可能性，也應(yīng)被視為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)采取手術(shù)治療[23]?？傊奥穯巫倒?jié)固定術(shù)的確可以完美地修復(fù)這種骨折，故筆者認(rèn)為，單純的寰椎前弓2處及以上骨折也系前路單椎節(jié)固定術(shù)的適應(yīng)證之一。

　　3.2禁忌證

　　禁忌證包括：(1)合并齒突骨折等致使寰樞椎不穩(wěn)者；(2)合并寰枕關(guān)節(jié)不穩(wěn)者；(3)寰椎側(cè)塊粉碎骨折難以置釘者。需要指出的是，當(dāng)寰椎前弓存在2處及以上骨折時(shí)，不適合行后路單椎節(jié)固定術(shù)；但后弓多處骨折卻并非前路單椎節(jié)固定術(shù)的禁忌證。

　　4總結(jié)與展望

　　目前單椎節(jié)固定術(shù)治療不穩(wěn)定寰椎骨折取得了良好的療效。其治療原理也得到了初步的闡釋，即通過對骨折的復(fù)位恢復(fù)了C0-2的高度，從而恢復(fù)縱向韌帶的張力帶作用，使得寰樞椎間的穩(wěn)定性獲得重建。然而，相關(guān)的報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)相對而言仍然較少，遠(yuǎn)期療效仍有待觀察。縱向韌帶的張力帶作用雖然可以即刻重建生理載荷下的寰樞椎穩(wěn)定性，但其是否能夠長期維持足夠的穩(wěn)定性仍有待觀察。鑒于目前臨床資料較少，該技術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證仍有待進(jìn)一步明確?？傊?，該術(shù)式治療不穩(wěn)定寰椎骨折的療效已獲得初步證明，但仍遠(yuǎn)不是成熟的技術(shù)，尚有許多問題需要進(jìn)一步研究和探討。