干貨丨關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)手術(shù)要點、難點及對策

　?。ㄒ唬w位

　　患者一般采用仰臥位，也可在患者仰臥位時將術(shù)側(cè)下肢輕度外展、膝關(guān)節(jié)自然垂放在手術(shù)床邊、對側(cè)下肢平放在手術(shù)床上，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，并加鋪一次性防水單。連接關(guān)節(jié)鏡灌洗系統(tǒng)，灌洗液一般為3000ml生理鹽水中加0.1%腎上腺素1ml，可較好維持術(shù)中清晰視野。

　　（二）入路選擇

　　1、前外側(cè)入路

　　常規(guī)屈膝90°位，位于外側(cè)膝關(guān)節(jié)線上1cm與髕腱外側(cè)緣1cm的交界處，即外側(cè)膝眼處。用圓頭穿刺錐和套管插入切口，經(jīng)皮下組織、髕下脂肪墊和關(guān)節(jié)囊進入關(guān)節(jié)腔，此入口位于外側(cè)關(guān)節(jié)線上方，髕下約1cm處，如果入口距關(guān)節(jié)線太近，外側(cè)半月板前角可被撕裂或損傷，或者插入關(guān)節(jié)鏡時可能會從外側(cè)半月板下方穿入關(guān)節(jié)腔。入口位置如果距關(guān)節(jié)線過高，會使關(guān)節(jié)鏡進入股骨和脛骨髁之間的間隙，影響對半月板后角和其他后部結(jié)構(gòu)的觀察。如果緊貼髕腱邊緣插入關(guān)節(jié)鏡，關(guān)節(jié)鏡可穿透脂肪墊，影響視野，導致操作困難。

　　2、前內(nèi)側(cè)入路

　　該入口位置類似于前外側(cè)入路，位于內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)線上1cm與髕腱內(nèi)側(cè)緣1cm的交界處，即內(nèi)側(cè)膝眼處。以上兩種入口是最常用的入口，常規(guī)定位方法是引用國外作者的方法，髕腱旁開1cm可能過大，我國以旁開0.5cm為宜，此外還應根據(jù)患者年齡、體態(tài)、肢體的胖瘦粗細等因素予以考慮定位。筆者經(jīng)驗為內(nèi)外側(cè)膝眼處，在灌注液體未充滿關(guān)節(jié)腔前，切口部位應在膝關(guān)節(jié)前髕腱內(nèi)外側(cè)最凹陷處、在灌注液體充滿關(guān)節(jié)腔后，切口部位應是最飽滿處。

　　3.前正中入路

　　在前內(nèi)外側(cè)入口之間，位于髕腱尖下方1cm髕腱中央部位，如果有Q角異常增大、膝外翻等情況時，要適當偏內(nèi)；遇到高位或低位髕骨時適當調(diào)整入口高度，盡可能水平進入髁間，入口稍高或稍低均影響操作。經(jīng)該口手術(shù)，對髕腱無明顯損傷，但進出均要經(jīng)過脂肪墊，術(shù)后可出現(xiàn)膝前疼痛。

　　4.外上側(cè)入路

　　位于髕骨外上角上方2.5cm的股四頭肌肌腱外緣。以髕骨上緣為標志，將髕骨向外推擠，摸清髕股關(guān)節(jié)間隙，將示指放在髕骨上緣，約在髕骨上緣一橫指部位與髕骨關(guān)節(jié)隙的交界處定位，該入口是放置關(guān)節(jié)鏡灌注管的最常用進路。

　　5.后內(nèi)側(cè)入路(圖10-2)

　　該入口位于內(nèi)側(cè)副韌帶后方、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線上1cm、股骨后內(nèi)髁緣后1cm處，即股骨內(nèi)髁后內(nèi)緣之間的小三角區(qū)，屈膝90°可以觸摸到。使用該入路時要注意防止腘血管神經(jīng)損傷，定位時膝關(guān)節(jié)以不充盈為宜，要屈膝90°，穿刺時要將膝關(guān)節(jié)充盈，由上斜向內(nèi)下方向穿刺插入鈍頭套管芯。如果術(shù)中要加用該入口，定位后可先用長針頭穿刺，見有液體流出表明針頭進入關(guān)節(jié)內(nèi)，即可沿穿刺針部位及走行方向穿刺插入帶芯套管，經(jīng)此進口可觀察后內(nèi)側(cè)室的結(jié)構(gòu)。

　?、偾皟?nèi)；②前外；③正中；④內(nèi)上；⑤外上；⑥髕外；⑦髕內(nèi)；⑧后內(nèi)；⑨后外；

　　6.后外側(cè)入路

　　屈膝90°位、腓骨小頭后緣的向上延長線與股骨干后緣沿線的相交點，即髂脛束下緣、股二頭肌肌腱上緣與股骨外髁后外緣之間、后外關(guān)節(jié)上方2cm處。直接由該入口進入時應在關(guān)節(jié)腔未充盈條件下定位戳皮膚切口，然后灌注充盈關(guān)節(jié)腔后置入帶芯套管，移向內(nèi)下方朝向后髁方向觸及表面后向內(nèi)移動進入關(guān)節(jié)腔。穿刺放置套管時的操作與進行后內(nèi)側(cè)入口操作一樣要防止腘血管和神經(jīng)損傷。該入口多用于后關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的檢查與手術(shù)。

　　（三）切除方法

　　部分滑膜切除可通過前內(nèi)入路和前外入路完成，滑膜全切包括了后關(guān)節(jié)腔20%滑膜的切除，必須采用6個入路才能完成。滑膜切除前，先對關(guān)節(jié)腔進行詳細探查，從髕上囊開始，經(jīng)內(nèi)、外隱窩，脛股關(guān)節(jié)，內(nèi)外側(cè)半月板周圍，交叉韌帶周圍，最后觀察后關(guān)節(jié)腔。遵循上述順序進行滑膜切除，可避免遺漏，也可使關(guān)節(jié)腔的視野越來越清晰(圖10-3、圖10-4)。

　　第一步，經(jīng)前外側(cè)入路進鏡觀察，經(jīng)外上入路或前內(nèi)入路切除髕上囊遠端、內(nèi)側(cè)隱窩的滑膜，外側(cè)隱窩由于股骨外髁較高，可從前外和外上兩個入路進行觀察和手術(shù)，髕上囊近端的滑膜離前外側(cè)入路較遠，可改用外上入路觀察、前外入路刨削。

　　第二步，切除脛股關(guān)節(jié)腔的滑膜。常規(guī)前內(nèi)入路和前外入路可以完成這一步驟，包括髁間窩、半月板邊緣及下方、脂肪墊表面的滑膜和后關(guān)節(jié)腔的一小部分滑膜如果半月板受到侵蝕，要進行修整或切除，半月板體后部在膝關(guān)節(jié)接近伸直時有較好的視野，應在這一體位進行觀察手術(shù)。半月板下方和軟骨滑膜交界處的滑膜可用彎曲的刨刀切除，對于半月板外后方及內(nèi)后方邊緣的滑膜，從前內(nèi)、前外側(cè)進刨刀即可，也可切除腘肌囊部的滑膜。

　　第三步，切除后關(guān)節(jié)腔的滑膜。髁間窩清理干凈后，從前內(nèi)進70°鏡，經(jīng)前交叉韌帶外側(cè)、股骨外髁內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板后角之間進入后外關(guān)節(jié)腔，再從后外入路進刨刀，切除后外關(guān)節(jié)腔的滑膜；相反，經(jīng)前外進鏡，經(jīng)后交叉韌帶內(nèi)側(cè)、股骨內(nèi)髁外側(cè)和內(nèi)側(cè)半月板后角進入后內(nèi)關(guān)節(jié)腔，經(jīng)后內(nèi)入路進刨刀，切除后內(nèi)關(guān)節(jié)腔的滑膜。此外，另一種方法也可完成后關(guān)節(jié)腔的滑膜全切。采用經(jīng)典入路進關(guān)節(jié)鏡觀察，刨刀經(jīng)前外或前內(nèi)入路盡可能切除交叉韌帶和股骨髁之間后方的滑膜，有利于關(guān)節(jié)鏡經(jīng)此處進入后關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)鏡進入后關(guān)節(jié)腔前有一定阻力，滑入后關(guān)節(jié)間隙時有突破感；經(jīng)后內(nèi)或后外入路進入關(guān)節(jié)鏡觀察相應的后間隙，刨削后方滑膜，再經(jīng)后方入路進鏡，經(jīng)典入路進刨刀刨削股骨髁和交叉韌帶之間后方的滑膜并觀察后關(guān)節(jié)腔殘余滑膜部位，再從后方進入到殘余滑膜部進行切除。需要注意的是，刨刀不要過長時間地朝向后關(guān)節(jié)囊，刨刀的吸引力不要過大，以免損傷腘部血管和神經(jīng)。筆者提醒，滑膜全切不是滑膜部分切除的簡單擴大，尤其是要注意清除后方關(guān)節(jié)腔的滑膜而避免損傷血管、神經(jīng)，技術(shù)要求較高，并不適合初學者。

　　（四）術(shù)后監(jiān)測與處理

　　部分術(shù)者認為滑膜切除術(shù)后關(guān)節(jié)出血較少，可不放置引流。筆者的經(jīng)驗是，滑膜全切的患者滲血較多，部分患者多達500ml，建議放置閉式負壓引流瓶。術(shù)后患肢常規(guī)用厚而大的燒傷紗布包扎，并用彈力繃帶加壓。術(shù)后口服非甾體抗炎藥，可減輕腫脹、緩解疼痛，并增加關(guān)節(jié)活動范圍，一般不使用止血藥，50歲以上患者加用抗凝藥(低分子量肝素或利伐沙班)，若有預防性使用抗生素，應術(shù)后24小時內(nèi)停用。術(shù)后次日可開始股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵鍛煉和直腿抬高功能鍛煉。術(shù)后第二天開始循序漸進地進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，并打開傷口換藥，觀察切口情況及引流量，拔除負壓引流管。術(shù)后兩周拆線，一般1周之內(nèi)要求關(guān)節(jié)活動度達90°，兩周之內(nèi)超過120°，術(shù)后4周應恢復至術(shù)前活動范圍。需特別注意的是，還要根據(jù)不同的病因，采用相應的治療，如類風濕關(guān)節(jié)炎患者要加用抗風濕等藥物治療，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者術(shù)后1個月開始進行膝關(guān)節(jié)局部放射治療，總劑量1200cGy，分10次進行。

　　（五）術(shù)后常見并發(fā)癥的預防和處理

　　1、感染

　　包括入路切口感染和關(guān)節(jié)內(nèi)感染，盡管關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作迅速，加之有灌注液的沖洗，明顯降低了感染率，但仍有感染發(fā)生的可能性。目前研究表明關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染發(fā)生率為0.5%～0.8%，預防感染要嚴格掌握無菌原則。術(shù)前消毒要徹底，下肢手術(shù)必須從止血帶以下部分到足趾進行全下肢的嚴格消毒，不能按開放手術(shù)進行膝局部及周圍消毒后再用無菌中包腳，因為液體滲流到外面可將包腳的無菌巾滲濕，污染手術(shù)區(qū)手術(shù)臺鋪單完畢后要加防水措施，一般用一次性無菌防水單再鋪一層，手術(shù)時間長時術(shù)中可預防性加用抗生素，手術(shù)操作迅速，縮短手術(shù)時間，徹底沖洗，術(shù)中有效止血，防止術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫也是預防感染的有效措施，同時術(shù)者也應采取無菌防水措施、穿防水衣水鞋。術(shù)后白細胞計數(shù)升高，患肢皮溫升高，血C反應蛋白和紅細胞沉降率明顯升高，應迅速做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，先經(jīng)驗性使用抗生素，待藥敏結(jié)果出來后選擇敏感抗生素。若抗生素治療3天無好轉(zhuǎn)，可急診行關(guān)節(jié)鏡下灌洗引流術(shù)。

　　2.術(shù)后出血和關(guān)節(jié)內(nèi)血腫

　　多見于術(shù)中軟組織處理較多的手術(shù)，如關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解、粘連松解、滑膜切除等。利用高頻電刀、射頻汽化儀進行手術(shù)和術(shù)中止血、可以有效防止術(shù)后出血。同時、行這類手長時關(guān)節(jié)腔內(nèi)應放置負壓引流管，將積血引出。術(shù)后大燒傷紗布逐層加壓，支具固定制動，局部冷敷等措施較為有效。對血友病性關(guān)節(jié)炎患者、術(shù)前術(shù)后要注意及時補充凝血因子至正常水平。

　　3.下肢靜脈血栓和肺栓塞

　　關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，AANA的統(tǒng)計報道其發(fā)生率為0.1%，其中部分病例出現(xiàn)肺栓塞，最后導致死亡，臨床醫(yī)師應予以高度重視。下肢明顯腫脹時可行血管B超檢查以明確診斷，在預防方面，術(shù)中應縮短止血帶使用時間，最長不能超過90分鐘，術(shù)后鼓勵早期活動患肢、進行踝泵鍛煉等，對于年齡大于50歲的患者，使用低分子聶肝素或利伐沙班預防血栓形成。

　　4.止血帶麻痹

　　與使用止血帶時間過長有關(guān)，超過90分鐘者高發(fā)止血帶麻痹，松止血帶后再繼續(xù)應用時更容易發(fā)生，輕者術(shù)后麻痹可在3天至3周內(nèi)恢復，嚴重考將會造成肌肉和神經(jīng)器質(zhì)性損傷而難以恢復。因此，有效的預防措施能縮短止血帶時間，第一次打止血帶不立超過90分鐘，術(shù)者應盡量在此期間完成手術(shù)，若實在有困難，至少間隔15分鐘后再打止血帶。

　　5.關(guān)節(jié)粘連僵硬

　　關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可發(fā)生關(guān)節(jié)粘連僵硬。術(shù)后早期合理進行功能鍛煉康復可有效避免關(guān)節(jié)粘連。若粘連嚴重，膝關(guān)節(jié)僵硬明顯影響活動，可行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)。

　?。┡R床效果評價

　　類風濕患者的滑膜切除對關(guān)節(jié)有肯定的預防性保護作用，患者能獲得滿意的效果，關(guān)節(jié)疼痛和炎癥得到明顯緩解。所以對持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹及增生，X線表現(xiàn)為0～Ⅰ期的患者，6～12個月的內(nèi)科治療無效，只有滑膜病變未影響關(guān)節(jié)間隙的患者要積極進行手術(shù)治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，分為彌漫性和局限性兩種類型。對于局限性者，研究均表明術(shù)后效果較好，無論開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，局部手術(shù)后均無復發(fā)；對于彌漫性者，術(shù)后容易復發(fā)，復發(fā)率為9%～14%，建議術(shù)后1個月行局部放射性治療，可大大降低復發(fā)率。血友病性關(guān)節(jié)炎滑膜全切術(shù)后，文獻報道可以減少關(guān)節(jié)出血次數(shù)，緩解病情和減緩病變進展?；ぼ浌橇霾』颊咝嘘P(guān)節(jié)鏡手術(shù)，手術(shù)療效好于單純的游離體取出術(shù)。