上頸椎是指枕、寰、樞三者的組合體，又稱為枕頸段，位于脊柱的頂端，當(dāng)外傷時必然成為暴力最為集中的作用點。嚴重上頸椎損傷多因波及頸髓或延髓而死于現(xiàn)場，其實際發(fā)生率在頸椎外傷中遠高于臨床報道的3%～4%[1]。損傷程度稍輕的患者多處于不穩(wěn)定狀態(tài)，為其后的搶救、后送和治療帶來一系列困難。上頸椎損傷的診斷目前已無困難，并可依據(jù)致傷機制、臨床檢查及影像學(xué)所見加以分類和分型；再依據(jù)分型確定其穩(wěn)定性、致傷程度和預(yù)后初判，在此基礎(chǔ)上及早制訂治療預(yù)案并及早實施。上頸椎損傷的治療遠較脊柱其他部位損傷更為復(fù)雜，不僅差別大，要求高，而且需視病情變化而隨時加以調(diào)整，甚至重新制訂治療計劃?，F(xiàn)就目前較為常用的上頸椎分類(型)及其治療方法選擇加以闡述。

　　1　寰椎損傷分類(型)及治療方案

　　1.1　寰枕關(guān)節(jié)損傷

　　嚴重者多現(xiàn)場死亡，因此來院者較少。生存者主要表現(xiàn)為四肢癱、生命中樞危象及顱腦損傷。一般分為：Ⅰ型前脫位、Ⅱ型縱向脫位和Ⅲ型后脫位。輕型可非手術(shù)治療。不穩(wěn)定型者多行枕頸融合術(shù)，包括大塊植骨鈦纜、鋼絲固定、碎骨塊植骨、枕骨骨瓣翻轉(zhuǎn)及自體髂骨移植等，目前以枕頸間Cervifx固定系統(tǒng)更為多選。

　　1.2　寰椎骨折

　　占上頸椎損傷的1/4左右，分為寰椎后弓骨折、側(cè)塊骨折、前后弓骨折(Jefferson型骨折)、前結(jié)節(jié)骨折及橫突骨折[2]。目前，臨床醫(yī)師將寰椎橫韌帶是否斷裂作為早期手術(shù)干預(yù)的重要指征。對于橫韌帶未斷裂相對穩(wěn)定型骨折，多采取顱骨牽引、Halo-vest外固定架等非手術(shù)治療；對于不穩(wěn)定型者則主張手術(shù)，多采用寰樞椎固定術(shù)和枕頸融合術(shù)。對于設(shè)備與技術(shù)無困難者，直接選用寰椎螺釘內(nèi)固定術(shù)更為理想。但對于伴有寰椎側(cè)后方溝環(huán)變異者，在診治上應(yīng)提高注意力，以防誤傷V～Ⅲ段椎動脈，尤其對于后弓窄小患者，黃大耿等[3]建議用鉤釘技術(shù)固定，較釘棒更為安全。

　　1.3　寰椎橫韌帶損傷

　　可分為兩型四類：Ⅰ型指寰椎橫韌帶體部斷裂，其中橫韌帶中部斷裂為Ⅰa型，在橫韌帶一側(cè)止點處斷裂屬于Ⅰb型；Ⅱ型指寰椎橫韌帶在止點處與側(cè)塊分離者，Ⅱa型為側(cè)塊粉碎性骨折，Ⅱb型則指橫韌帶從一側(cè)骨性止點上撕脫者。Ⅰ型者有絕對的手術(shù)適應(yīng)證，通常行寰樞椎融合術(shù)(Gallie術(shù)或Brooks術(shù))；亦可試用人工寰齒關(guān)節(jié)和"半關(guān)節(jié)" ，以求恢復(fù)或重建寰齒關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動，但目前仍然處于探索階段。Ⅱ型損傷非手術(shù)治療的成功率較高，Ⅱa型多采用單純復(fù)位固定寰椎；非手術(shù)療法失敗者，則需手術(shù)治療，尤其是合并齒狀突骨折者，多需要通過手術(shù)獲取穩(wěn)定。

　　視寰椎橫韌帶的損傷情況選擇相應(yīng)的治療方案。部分斷裂者可采用非手術(shù)治療。如橫韌帶斷裂、頸椎間隙≥5 mm或非手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)該間隙增加，則主張早期手術(shù)，仍以Gallie術(shù)、Brooks術(shù)及椎板夾固定術(shù)多用。對于伴有齒狀突骨折者，可行后路經(jīng)關(guān)節(jié)寰樞椎固定術(shù)或前路寰樞椎融合術(shù)。單純寰樞椎半脫位多為旋轉(zhuǎn)半脫位，宜采用非手術(shù)治療，包括早期急診手法復(fù)位后頜枕牽引，定期影像學(xué)檢查確認復(fù)位的情況，2～3周后換用頭-頸-胸石膏固定。

　　對于合并神經(jīng)損傷者，多需行后路復(fù)位固定術(shù)，術(shù)式包括Gallie術(shù)、Brooks術(shù)、Halifax椎板夾或經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘Magerl術(shù)[4,5,6]。為最大限度減少手術(shù)風(fēng)險，目前推薦安全、有效、微創(chuàng)前路經(jīng)皮三釘固定術(shù)，尤其適用于伴多發(fā)傷的老年患者。

　　2　齒狀突骨折分類(型)及治療方案

　　臨床上將其分為Ⅰ型(尖部斜形骨折)、Ⅱ型(齒狀突腰部骨折，如骨折線處呈粉碎骨折狀，則為Ⅱa型)和Ⅲ型(經(jīng)齒突基底部骨折)。Ⅰ型、Ⅲ型及Ⅱ型骨折中無移位者，均可選用頸托、Halo-vest外固定架、頭-頸-胸石膏固定等非手術(shù)療法；有移位的Ⅱ型骨折和Ⅱa型骨折及延遲愈合的Ⅲ型骨折，尤其伴移位和成角者均應(yīng)及早手術(shù)干預(yù)。術(shù)式分為寰樞椎固定術(shù)和枕頸融合術(shù)兩類，后者術(shù)式較多的，包括CD、Cervifx和Axis等，因術(shù)后頸椎活動度受限及其穩(wěn)定性較差目前已少用。頸前路齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)可最大限度保存頭頸部正常生理活動范圍而被推薦。但矢狀面呈斜形骨折者，因加壓螺釘易導(dǎo)致斷端位移引發(fā)C1～2脫位而不宜選用。亦有學(xué)者主張將改良的Magerl術(shù)和Gallie術(shù)或Brooks術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，其固定力量分布均衡、穩(wěn)定性佳，為骨性融合提供良好的生物力學(xué)環(huán)境[7]。但鋼絲技術(shù)存在椎管內(nèi)損傷脊髓的風(fēng)險，改用Halifax或Apofix椎板夾則可避免。椎板夾技術(shù)能控制傷椎節(jié)的屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)等多向異常運動，在患者寰樞椎后部結(jié)構(gòu)完整狀態(tài)下屈頸時，具有抗張力作用，伸頸時植骨塊則起抗壓力作用。但對于寰樞后結(jié)構(gòu)受損者，則可選用Magerl術(shù)和寰樞椎椎弓根螺釘固定術(shù)，可有效控制寰樞椎旋轉(zhuǎn)、屈曲及保持水平穩(wěn)定，已被視為一種良好的融合技術(shù)[5,8]。

　　3　樞椎骨折分類(型)及治療方案

　　可分為椎弓骨折和椎體骨折。椎體骨折又分為冠狀面骨折、矢狀面骨折、水平面骨折三型。單純椎體骨折在有效的牽引制動下均可治愈，而椎弓骨折術(shù)因穩(wěn)定性差應(yīng)盡力防止繼發(fā)損傷；C2～3間移位> 6 mm、復(fù)位困難或伴有其他損傷者多需手術(shù)。Ⅲ型骨折線通過椎弓，如伴有不穩(wěn)定或神經(jīng)損傷者，可行后路C1 ～ 3或C1 ～ 2雙側(cè)斜形鋼絲固定術(shù)，亦可行前路C2 ～ 3融合固定術(shù)，或采用Judet頸后路椎弓根螺釘固定術(shù)以促進椎弓的愈合。對于直接經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)，由于難以對抗頸椎屈伸活動時骨折端的位移應(yīng)引起注意?？傊怖奂板緲嘘P(guān)節(jié)致C2 ～ 3不穩(wěn)定者，手術(shù)治療有助于降低截癱的發(fā)生率、減少醫(yī)療費用和促進術(shù)后恢復(fù)[9,10,11,12,13,14]。

　　上頸椎損傷治療的基本方法是牽引、制動、復(fù)位和固定等，神經(jīng)損傷和椎體不穩(wěn)定是決定手術(shù)與否的判斷標準。臨床上，骨科醫(yī)師需詳細詢問患者的病史，進行全面體檢和影像學(xué)檢查，并酌情盡早外科干預(yù)，以達到挽救生命、減少后遺癥和早日康復(fù)的目的。但術(shù)野深在，多需在透視下完成，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)盡力避免誤傷和各種意外。

　　4　展望

　　寰樞損傷在20世紀80年代前尚被視為手術(shù)禁區(qū)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和當(dāng)前全國急救水平的不斷提高，對上頸椎損傷的治療已經(jīng)得到極大進步，患者的生存率不斷得到提高。在當(dāng)前學(xué)科發(fā)展的大背景下，我們要充分利用新材料、新工藝設(shè)計出新的術(shù)式和受損組織置換物，也可開發(fā)機器人技術(shù)，以便在狹小的枕頸段設(shè)計出更為安全有效的新技術(shù)，從而促使我國的枕頸外科從當(dāng)前世界先進水平行列上升至世界領(lǐng)先水平。