骨關(guān)節(jié)炎致病因素

　　以往認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎是隨著年齡增加，導(dǎo)致的退行性關(guān)節(jié)病變，這個觀點(diǎn)并不全面。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎是多種因素相互作用造成的，包括：關(guān)節(jié)的完整性、遺傳因素、局部炎癥、機(jī)械應(yīng)力、細(xì)胞和生化因素等。該病的特征性病理改變?yōu)檐浌亲冃浴?/p>

　　氨基葡萄糖與軟骨素療效的爭議

　　過去認(rèn)為氨基葡萄糖和軟骨素是形成軟骨細(xì)胞的重要營養(yǎng)素，該類藥物副作用少，可以緩解疼痛，可以延緩骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)改變，然而也有些研究認(rèn)為其作用與安慰劑等同。

　　因?yàn)槟壳皩τ诠顷P(guān)節(jié)炎有效的治療手段還十分有限，而關(guān)于氨基葡萄糖和軟骨素有效性的研究又存在爭議，因此學(xué)界還不斷有學(xué)者對氨基葡萄糖和軟骨素這類改善病情骨關(guān)節(jié)炎藥物（DMORDs）進(jìn)行深入研究。

　　新近的研究進(jìn)展怎么說？

　　我們看看2017年新近的研究結(jié)果又是怎么樣的？

　　查閱uptodate《What's new in rheumatology》，我們可以看到2017年有兩個關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的新研究。

　　2017年1月份發(fā)表的一項(xiàng)研究（Arthritis Rheumatol. 2017;69(1):77.PMID 27477804）入組了164 名中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，為期半年的隨訪結(jié)果提示，氨基葡萄糖聯(lián)合軟骨素治療相比使用安慰劑者，關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)明顯下降，但關(guān)節(jié)功能改善不明顯。

　　2017年6月份剛線上發(fā)表的一項(xiàng)研究（Ann Rheum Dis. 2017.PMID 28533290） 入組了604名存在癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，隨訪時間近半年（182天），結(jié)果提示軟骨素組不論在關(guān)節(jié)疼痛癥狀改善還是在關(guān)節(jié)功能改善方面，均顯著優(yōu)于安慰劑對照組，與塞來昔布組相當(dāng)。

　　A&R和ARD都已經(jīng)是屬于風(fēng)濕免疫學(xué)界最好的學(xué)術(shù)期刊之一了?，F(xiàn)在很多文章很喜歡起這樣的題目《最新研究表明……》。腦補(bǔ)一下，一二月份讀到A&R上的這項(xiàng)研究，我們寫一篇科普文章，最新研究表明氨基葡萄糖聯(lián)合軟骨素在改善關(guān)節(jié)功能方面與安慰劑無異；然后到了六七月份，讀到ARD上這項(xiàng)研究，再寫一篇科普文章，最新研究表明，軟骨素可改善骨關(guān)節(jié)炎疼痛與功能。

　　科學(xué)研究，永遠(yuǎn)沒有最新，只有更新。單看一兩個研究的結(jié)果，不管是不是最新，其實(shí)都并無意義，因?yàn)橛肋h(yuǎn)會有更新的研究替代它。我們更多要做的，是如何在這些外部證據(jù)中，根據(jù)病人個體化情況，制定自己的臨床決策。

　　求同存異，制定臨床決策

　　毋庸置疑，關(guān)于氨基葡萄糖與軟骨素有效性的爭議短時間內(nèi)肯定是持續(xù)存在的，此時，如能求同存異則更有利于制定對患者最有益的臨床決策。目前共識性的觀點(diǎn)是：

　　氨基葡萄糖與軟骨素療效不確切，存爭議；

　　研究表明氨基葡萄糖與軟骨素安全性可。

　　再次強(qiáng)調(diào)筆者對循證醫(yī)學(xué)的理解，“循證醫(yī)學(xué)不是教條的應(yīng)用循證證據(jù)或照搬指南，而是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。”

　　對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，有研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥對于疼痛、僵硬癥狀的改善優(yōu)于口服藥物，也可能在膝關(guān)節(jié)功能改善方面獲益。2015年發(fā)表的一項(xiàng)研究表明（Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46-54. ）：

　　在對疼痛、僵硬癥狀改善方面，關(guān)節(jié)腔注射（包括透明質(zhì)酸或糖皮質(zhì)激素）優(yōu)于口服用藥（包括對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多等）

　　在對膝關(guān)節(jié)功能改善方面，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸優(yōu)于口服藥物（包括對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多等）

　　關(guān)節(jié)腔注射（包括透明質(zhì)酸或糖皮質(zhì)激素）的安全性優(yōu)于口服用藥（包括對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多等）

　　考慮到長期使用NSAIDs等口服藥物可能帶來的副作用以及用藥便捷性和依從性，以及氨基葡萄糖與軟骨素療效的不確切性，對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，筆者在治療決策中優(yōu)先考慮關(guān)節(jié)腔注射。

　　對于髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，指南推薦可選擇NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等口服藥物，也可選擇關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，但關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸因療效不確切指南并不推薦。對于這類患者，筆者在給予患者生活方式指導(dǎo)外，除給予NSAIDs外，會結(jié)合患者意愿考慮嘗試使用氨基葡萄糖和軟骨素治療。

　　對于手骨關(guān)節(jié)炎患者，目前除NSAIDs外，無太多可以選擇的藥物治療手段。對于這類患者，如因顧忌藥物副作用比較抗拒NSAIDs的使用，值得考慮嘗試使用氨基葡萄糖和軟骨素治療。

　　對于肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，基于循證醫(yī)學(xué)的治療推薦是可考慮口服NSAIDs、對乙酰氨基酚等口服藥物治療，如6-8周仍緩解欠佳，可考慮關(guān)節(jié)腔注射治療。對于這類患者，如關(guān)節(jié)腔注射治療效果仍欠理想，可以考慮嘗試使用氨基葡萄糖和軟骨素治療。

　　如何看待有效性研究的不一致性？

　　關(guān)于氨基葡萄糖與軟骨素有效性的研究結(jié)論存在不一致性，與各個臨床試驗(yàn)病例的選擇、樣本量、治療療程、隨訪時間及研究終點(diǎn)差異有關(guān)。單從病例選擇上，就有很多值得進(jìn)一步推敲的，比如是否有對年齡或者骨關(guān)節(jié)炎疾病程度進(jìn)行分組？50歲年齡段的，60歲、70歲乃至80歲年齡段的，對治療的反應(yīng)或許不太一樣；無癥狀的骨關(guān)節(jié)炎、輕度的骨關(guān)節(jié)炎、中度、重度的骨關(guān)節(jié)炎，對治療的反應(yīng)也很可能不一樣。未來如果有針對不同年齡組或疾病程度進(jìn)行亞組分析的研究，或許對臨床上更有指導(dǎo)意義。