雖然隨著乙肝疫苗推廣，中國新罹患慢性乙肝的人越來越少，但慢性乙肝仍為巨大人群。對于風(fēng)濕科醫(yī)生來說，乙肝跟風(fēng)濕病有兩個關(guān)聯(lián)角度：

　　（1）乙肝相關(guān)的風(fēng)濕?。阂腋胃腥竞蟮墓趋兰∪馔?、結(jié)節(jié)性多動脈炎、冷球蛋白血癥等。

　　（2）風(fēng)濕病患者同時罹患慢性乙肝的治療困境。

　　1. 乙肝感染后的骨骼肌肉痛

　　乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）是屬于肝 DNA 病毒屬。是一種有包膜的雙鏈 DNA 病毒，直徑約 42nm。約 10% 到 25% 的 HBV 感染出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。HBV 感染相關(guān)的關(guān)節(jié)癥狀被認(rèn)為是免疫復(fù)合物的形成和沉積所致；在受累患者身上發(fā)現(xiàn)了含 HBsAg 和補(bǔ)體成分的冷沉淀物。

　　臨床表現(xiàn)形式：

　　急性對稱性關(guān)節(jié)炎，疼痛可以很嚴(yán)重；疼痛往往是游走于各個關(guān)節(jié)區(qū)，可以隨時間推移而累及關(guān)節(jié)數(shù)量逐漸增加。常見的是手、膝關(guān)節(jié)最常見；腕關(guān)節(jié)、踝、肘、肩和其他大關(guān)節(jié)也可累及。手部的小關(guān)節(jié)可以像類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一般呈現(xiàn)「梭型腫脹」。病程一般持續(xù)數(shù)日到數(shù)周，通常隨著黃疸出現(xiàn)而消退。

　　HBV 相關(guān)性關(guān)節(jié)炎常往往同時伴發(fā)皮膚癥狀。乙肝導(dǎo)致的皮膚癥狀有：累及下肢的蕁麻疹和斑丘疹。一般來說關(guān)節(jié)、皮膚癥狀持續(xù)的時間不會很久，大多數(shù) 6 周內(nèi)癥狀會逐漸消失。

　　2. 乙肝相關(guān)性結(jié)節(jié)性多動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）

　　一般來說該病發(fā)生在 40 歲到 60 歲。來自法國的一項(xiàng)報(bào)告認(rèn)為 HBV 造成的 PAN 病例占 1/3。但在 HBV 感染流行地區(qū)，HBV 所致 PAN 的患病率可能更高。在推行乙肝疫苗后，結(jié)節(jié)性多動脈炎的患病率明顯下降。盡管患病率下降也跟血管炎分類學(xué)的進(jìn)步有關(guān)——既引入顯微鏡下多血管炎，從而縮窄了 PAN 的診斷面。

　　通常在 HBV 感染發(fā)生后 4 個月內(nèi)出現(xiàn) PAN。乙肝相關(guān)循環(huán)抗原-抗體免疫復(fù)合物沉積于血管壁可觸發(fā)下游炎癥，從而引發(fā)了 PAN。除乙肝、丙肝等誘導(dǎo)的 PAN 外，其他類型的 PAN 缺乏免疫復(fù)合物。由于 PAN 是根據(jù)血管的大小來分類，因此有研究認(rèn)為：PAN 其實(shí)是不同疾病的組合。一類是免疫復(fù)合物誘導(dǎo)的（比如乙肝誘導(dǎo)的），一類是寡免疫復(fù)合物的。但這仍有爭議。

　　目前認(rèn)定 PAN 有一個共同的病理特征，即中小動脈的「炎癥性血管壁增厚+血管內(nèi)膜增生」。這種血管壁改變導(dǎo)致血管管腔狹窄，血流減少，使受累血管易于形成血栓。除使動脈變窄和血栓形成外，炎癥還可使血管壁變薄弱，導(dǎo)致動脈瘤形成。動脈瘤破裂可引起威及生命的出血。

　　當(dāng)皮膚血管受累：表現(xiàn)為觸痛性紅斑性結(jié)節(jié)、紫癜、網(wǎng)狀青斑、潰瘍、大皰或小皰；下肢皮膚血管更常見。

　　當(dāng)腎臟的中動脈血管受累：表現(xiàn)為腎動脈狹窄導(dǎo)致缺血性腎病，比如腎功能不全和腎性高血壓。此外，腎動脈瘤的破裂可引起腎周血腫。在重度血管炎的患者中，也可能發(fā)生多灶性腎梗死。跟小血管病變不一樣——眾所周知腎小球是小血管囊，PAN 不可能引起大量白蛋白尿。如果有大量尿白蛋白，則應(yīng)考慮小血管血管炎。

　　當(dāng)滋養(yǎng)神經(jīng)的血管受累：特定神經(jīng)（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)）的多發(fā)性單神經(jīng)病變（或非對稱多神經(jīng)病變）。表現(xiàn)出麻木、刺痛、甚至有肌肉乏力、運(yùn)動不便。

　　當(dāng)腹部中動脈受累：腸系膜動脈炎導(dǎo)致腹痛。可以是間歇性或持續(xù)性的，往往餐后最明顯（「腸絞痛」）。由于食物攝入減少和/或吸收不良，可導(dǎo)致體重減輕。疾病進(jìn)展可引起腸梗死伴穿孔。值得注意的是，腸系膜動脈血管動脈瘤樣的串珠樣改變往往成為確診 PAN 的依據(jù)。

　　當(dāng)冠脈受累時：雖然嚴(yán)重的心肌梗死并不常見，但心肌缺血的心絞痛發(fā)作不少見，這是由冠狀動脈變窄或閉塞導(dǎo)致。

　　當(dāng)其他部位血管受累：肌肉因缺血而出現(xiàn)肌炎，雖然沒有經(jīng)典炎性肌病嚴(yán)重。睪丸疼痛和觸痛的睪丸炎；脾臟受累導(dǎo)致脾梗死。

　　目前認(rèn)為，乙肝相關(guān) PAN 治療跟其他 PAN 有所區(qū)別。抗乙肝病毒是核心治療，中重癥者需聯(lián)合血漿置換；激素應(yīng)慎重使用，免疫抑制劑或許根本用不上。但非乙肝丙肝的 PAN 還是激素、免疫抑制劑。血漿置換等療效無意義。

　　3. 冷球蛋白血癥

　　相對而言，丙肝導(dǎo)致的冷球蛋白血癥更常見，但乙肝也偶爾可以引起冷球蛋白血癥。相對，丙肝也偶爾導(dǎo)致 PAN，但更多是跟乙肝相關(guān)。

　　4. 系統(tǒng)性風(fēng)濕病患者的乙肝風(fēng)險

　　慢性乙肝在中國有很大的人群。他們中罹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等等風(fēng)濕病的不少見。即便沒有慢性乙肝，需要免疫抑制治療者也需要面對乙肝病毒感染風(fēng)險。對中國風(fēng)濕科醫(yī)生來說，這比前述 3 種情況要常見的多。

　　事實(shí)上，免疫抑制治療時高達(dá) 25%-50% 的 HBV 再激活患者可發(fā)生重型肝炎和/或肝功能衰竭。既往無乙肝者，采用免疫抑制治療時容易感染乙肝病毒而帶來嚴(yán)重肝病風(fēng)險。因此風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)高度警惕。

　　目前的共識如下：

　?。?）當(dāng)免疫抑制強(qiáng)度達(dá)到「每天激素 ≥ 20 mg 潑尼松」且超 4 周，則應(yīng)篩查乙肝感染。另，使用抗腫瘤壞死因子、抗-CD20 制劑者也應(yīng)篩查乙肝。目前肯定單獨(dú)小劑量甲氨蝶呤、硫唑嘌呤激活乙肝病毒（乙肝攜帶者而言）風(fēng)險最低。目前還不清楚是否需要針對這類低風(fēng)險患者篩查和治療。

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　?。?）慢性乙肝患者，如從未治療過且需要免疫抑制治療，則首選替諾福韋或恩替卡韋。有腎功能不全者首選恩替卡韋。停止免疫抑制后應(yīng)維持治療至少 6 個月；但如果是抗-CD20 制劑，那應(yīng)停止后應(yīng)維持治療至少 12 個月，因?yàn)檫@類患者 B 細(xì)胞功能恢復(fù)延遲。