關(guān)節(jié)痛、骨骼肌肉疼痛是風(fēng)濕科醫(yī)生最常面臨的挑戰(zhàn)。但衛(wèi)生部審定《內(nèi)科學(xué)》教材講授的經(jīng)典關(guān)節(jié)炎疾病只有：風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)。很顯然，病友們并不會按圖索驥的罹患疾病。真實(shí)臨床工作里還有很多教科書沒提及，但卻并不少見的關(guān)節(jié)炎疾病。因此，我們開展「關(guān)節(jié)痛診療的陷阱」系列主題講座。

　　焦磷酸鈣鹽沉積（calcium pyrophosphate dehydrate deposition , CPPD）

　　CPPD 認(rèn)識的歷史

　　1857 年第一次認(rèn)識到軟骨鈣質(zhì)沉積現(xiàn)象。當(dāng)年 Adams 在行病理解剖時發(fā)現(xiàn)了「關(guān)節(jié)軟骨鈣質(zhì)沉積」現(xiàn)象。1927 年 Mandl 系統(tǒng)闡述了軟骨鈣質(zhì)沉積癥：分為原發(fā)、繼發(fā)；有癥狀或無癥狀等。1957 年 Sitaj 和 Zitnan 第一次描述了家族性的「軟骨鈣化性多關(guān)節(jié)炎」。里程碑意義的突破發(fā)生在 1962 年。當(dāng)年 McCarty 和他的同事在那些「軟骨鈣化性多關(guān)節(jié)炎」病人的關(guān)節(jié)液里發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣晶體。由于這類病人的臨床特征跟痛風(fēng)極為相似，因此命名為「假性痛風(fēng)」。

　　就如 McCarty 把尿酸鹽結(jié)晶注射入自己關(guān)節(jié)腔內(nèi)而制造出「痛風(fēng)」，很快就有人把焦磷酸鈣鹽結(jié)晶注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)制造出「假性痛風(fēng)」。就此明確肯定了焦磷酸鈣鹽晶體的致病性。進(jìn)一步研究證實(shí)，「軟骨鈣化性多關(guān)節(jié)炎」是由焦磷酸鈣沉積所致?，F(xiàn)在很明確，雖然軟骨鈣化的的原因是多因素的，但導(dǎo)致軟骨鈣化的主要因素是焦磷酸鈣沉積（CPPD）。

　　流行病學(xué)

　　要了解 CPPD 的流行情況就必須建立起恰當(dāng)?shù)募{入標(biāo)準(zhǔn)。然而，目前已有的流行病學(xué)數(shù)據(jù)是基于影像學(xué)診斷。但可惜的是，影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并不那么可靠，既容易漏診也容易誤診。更可靠的診斷是基于關(guān)節(jié)滑液分析、關(guān)節(jié)軟骨病理分析。但目前基于這些技術(shù)手段的流行調(diào)查數(shù)據(jù)是空白的。因此，真實(shí)的 CPPD 流行情況是不知道的。

　　目前已有的基于影像診斷的 CPPD 流行數(shù)據(jù)來看，55 歲以前發(fā)病的比較少見。如排除有關(guān)節(jié)損傷（包括運(yùn)動勞損）病史和家族遺傳病史，則 CPPD 更為罕見。不過，隨著年齡增大，CPPD 的患病率呈爆炸性增長。

　　基于影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)下，中國北京的 CPPD 的患病率顯著偏低。這點(diǎn)出乎意料。因?yàn)橹袊本┑墓顷P(guān)節(jié)炎患病率跟國外沒有明顯差別。一般認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎患病率增加的同時，CPPD 病人也會增加。但中國北京卻并沒如此。目前有一些可能性的原因分析。后面章節(jié)會展開討論。

　　發(fā)病機(jī)制

　　部分家族遺傳性的 CPPD 患者是 ANKH 基因突變所致。ANKH 表達(dá) PPi 的細(xì)胞膜通道蛋白。軟骨中 ANKH 的表達(dá)增強(qiáng)是導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)軟骨鈣質(zhì)沉積病的因素。

　　低磷酸酯酶癥、鎂缺乏（Batter 綜合征）、血色病和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可以繼發(fā) CPPD 沉積病。在這些病人的關(guān)節(jié)液里，無機(jī)焦磷酸鹽（inorganic pyrophosphate，PPi）的水平是增加的。目前肯定的是，鈣、無機(jī)磷酸鹽和 PPi 的濃度變化在 CPPD 晶體形成里有重要作用。關(guān)節(jié)軟骨的損傷、相關(guān)代謝酶的異常、隨年齡老化而退變的關(guān)節(jié)等等都參與了 CPPD 發(fā)病。

　　一般人的 CPPD 與焦磷酸鹽核苷磷酸二酯酶活性有關(guān)。該酶系家族在軟骨細(xì)胞和其他細(xì)胞中對維持和增加細(xì)胞外 PPi 起中心作用。老齡化的關(guān)節(jié)軟骨會存在相關(guān)酶的高表達(dá)。類似的是，普通人也會因老齡化、關(guān)節(jié)損傷等刺激 ANKH 的表達(dá)增強(qiáng)。

　　CPPD 晶體增多通過多個途徑誘使炎癥細(xì)胞和炎癥因子在關(guān)節(jié)腔內(nèi)或者關(guān)節(jié)周圍聚集，從而最終誘發(fā)疾病。而這點(diǎn)恰恰是秋水仙堿預(yù)防假性痛風(fēng)的主要作用位點(diǎn)。

　　CPPD 的臨床特征

　　最先醫(yī)學(xué)界是通過「假性痛風(fēng)」認(rèn)識到 CPPD 的存在。但實(shí)際上大多數(shù)焦磷酸鈣沉積病患者并沒有發(fā)生過「痛風(fēng)發(fā)作樣癥狀」，即 CPPD≠「假性痛風(fēng)」。

　　目前普遍認(rèn)為 CPPD 涉及到如下臨床癥狀群：

　　1. 無癥狀。

　　2. 反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎，類似痛風(fēng)。

　　3. 模擬化膿性關(guān)節(jié)炎。

　　4. 反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)積血。

　　5. 慢性退行性關(guān)節(jié)炎：模擬骨關(guān)節(jié)炎、模擬神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎。

　　6. 慢性對稱性多關(guān)節(jié)炎：模擬類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　7. 以不明原因全身發(fā)熱、或伴隨多關(guān)節(jié)疼痛的全身性癥候群。

　　8. 依賴血液透析的破壞性關(guān)節(jié)炎。

　　9. 腕管綜合征。

　　10. 腫瘤相關(guān)的 CPPD。

　　11. CPPD 累及寰椎黃韌帶和橫韌帶受累的癥候群：頸部椎管狹窄、脊髓型頸椎病、假性腦膜炎等。

　　雖然例舉了很多 CPPD 涉及到的癥狀群。但最為常見的仍是：無癥狀、假性痛風(fēng)、假性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、假性退行性關(guān)節(jié)炎、以及血液透析相關(guān)的關(guān)節(jié)炎。

　　像反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)積血等并不多見。

　　CPPD 的臨床多樣性提示它很容易跟各種疾病混淆，從而帶來大量的誤診、漏診。

　　高齡人群里，血尿酸偏高、血類風(fēng)濕因子偏高較為普遍。當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛時，醫(yī)生很容易想到痛風(fēng)，想到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。但，癥狀上疑似類風(fēng)濕+類風(fēng)濕因子偏高≠類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。實(shí)際上多數(shù)類風(fēng)濕因子增高的并非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　還有一些老人以發(fā)熱、骨骼肌肉疼痛起病，診斷不明，病情遷延不愈，這時應(yīng)該要想到 CPPD 可能。當(dāng)然這個時候的疾病鑒別譜非常廣泛，很考驗(yàn)醫(yī)生們的臨床能力。

　　防治措施

　　目前對 CPPD 的治療是對癥的。秋水仙堿由于良好的抑制白細(xì)胞粘附聚集效果而經(jīng)常用到。但對于預(yù)防發(fā)作來說，反復(fù)發(fā)作或者癥狀突出者可以考慮秋水仙堿預(yù)防性治療。

　　是否有其他預(yù)防性治療措施？

　　就如前述，中國北京的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率跟國外類似，但基于 X 線診斷的 CPPD 病人卻相對少很多。其原因或許是北京的自來水鈣離子濃度偏高，而北京老人還普遍性的膳食外補(bǔ)充鈣。高鈣補(bǔ)充能抑制甲狀旁腺功能等，從而減少了伴隨老齡化的 CPPD 患病率。不過，這個結(jié)論還不夠肯定。最起碼的一點(diǎn)是：中國北京的 CPPD 診斷是基于 X 線的，有多少漏診尚未知。

　　口服鈣片來預(yù)防 CPPD 的證據(jù)是不充分的。不過，綜合補(bǔ)充鈣劑的副反應(yīng)和收益，筆者認(rèn)為腎臟功能良好（肌酐清除率在 50 ml/分鐘以上）口服鈣片來減少 CPPD 風(fēng)險是值得的。