目的

　　探討可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡（mobile microendoscopic discectomy, MMED）下椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效。

　　方法

　　2013年5月至2015年12月MMED下椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥62例，男34例，女28例；年齡34~67歲，平均56歲。均有腰痛及腿痛癥狀，腰痛重于腿痛，活動(dòng)后加重。術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）平均為38.9%±12.1%，腰痛疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）平均為（6.1±4.1）分。影像學(xué)檢查示Ⅰ度滑脫50例，Ⅱ度滑脫12例。退行性滑脫40例，峽性滑脫22例。責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng) 4，5 42例、L 5S1 20例。退變性滑脫采用棘突旁入路，峽性滑脫采用經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙的椎間孔入路，于癥狀嚴(yán)重側(cè)取縱行切口長(zhǎng)約2.5 cm，MMED下采用精細(xì)骨鑿和磨鉆去除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗，摘除椎間盤(pán)，充分刮除終板軟骨。退行性滑脫者潛行咬除對(duì)側(cè)黃韌帶、松解對(duì)側(cè)神經(jīng)根；7例有雙側(cè)神經(jīng)癥狀、狹窄及滑脫嚴(yán)重者在對(duì)側(cè)行MMED下開(kāi)窗減壓。退出內(nèi)套管，直視下試模撐開(kāi)椎間隙，應(yīng)用自體骨與異體骨混合植骨并置入cage。X線透視下經(jīng)椎弓根穿刺，置入空心椎弓根螺釘，預(yù)設(shè)復(fù)位距離，經(jīng)皮插入連接棒復(fù)位固定。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，門(mén)診隨訪評(píng)估療效。

　　結(jié)果

　　2例定位錯(cuò)誤者于術(shù)中矯正，無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)者，均未發(fā)生神經(jīng)損傷。手術(shù)時(shí)間100~200 min，平均120 min；術(shù)中出血量（估計(jì)）為100~300 ml，平均150 ml。術(shù)后影像學(xué)檢查示脊柱序列改善、減壓充分，滑脫復(fù)位率（滑脫復(fù)位距離/術(shù)前滑脫距離）平均68%。56例隨訪12~24個(gè)月，其余6例隨訪6~9個(gè)月。末次隨訪時(shí)ODI降低至8.1%±6.9%，VAS下降至（1.5±1.2）分，均較術(shù)前明顯改善。應(yīng)用MacNab法評(píng)定療效，優(yōu)33例、良26例，可3例。

　　結(jié)論

　　MMED下椎體間融合術(shù)為腰椎滑脫癥提供了一種微創(chuàng)治療方法，能明顯緩解癥狀并恢復(fù)脊柱序列，術(shù)后近期療效良好。

　　腰椎滑脫癥是常見(jiàn)病，多見(jiàn)于中老年患者，包括退行性滑脫和峽部裂性滑脫。退變性滑脫常由于椎間盤(pán)退變突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、韌帶肥厚等導(dǎo)致椎管和神經(jīng)根通道狹窄，造成神經(jīng)壓迫和局部微循環(huán)障礙，引起腰腿痛和間歇性跛行[1]。峽性滑脫由于發(fā)育和積累性損傷等原因造成峽部裂，隨著腰椎退變的加劇和局部積累性損傷導(dǎo)致局部穩(wěn)定性喪失，產(chǎn)生機(jī)械性腰疼，并刺激周?chē)窠?jīng)產(chǎn)生癥狀。臨床上，腰椎滑脫以Ⅰ~Ⅱ度（Meyerding分級(jí)）者最為常見(jiàn)，但嚴(yán)重者常引起持續(xù)性機(jī)械性腰痛和神經(jīng)損害癥狀，保守治療難以根治，常需手術(shù)治療。

　　腰椎滑脫癥手術(shù)治療時(shí)由于解剖結(jié)構(gòu)變異和局部增生、瘢痕等，一般認(rèn)為需要在廣泛減壓、充分松解的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)位、固定和融合，以免復(fù)位后加重神經(jīng)壓迫而產(chǎn)生新的癥狀；尤其對(duì)Ⅱ度以上的嚴(yán)重滑脫，復(fù)位時(shí)神經(jīng)張力改變，引起神經(jīng)損害癥狀的概率更高，所以一般主張廣泛松解和減壓、適度復(fù)位，不追求完全復(fù)位。目前，腰椎滑脫癥常用的手術(shù)方式包括后路腰椎融合（posterior lumbar fusion, PLF）、腰椎椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（transforaminal lumbar interbaody fusion，TLIF）等均需要廣泛剝離椎旁肌肉，創(chuàng)傷較大，術(shù)后椎旁肌肉發(fā)生纖維瘢痕化和脂肪變、硬膜囊外瘢痕，導(dǎo)致頑固性腰痛[2]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者采用工作通道下進(jìn)行減壓、融合，如微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）等，可以經(jīng)肌間隙入路直視下或顯微鏡下操作，但仍需要?jiǎng)冸x較多關(guān)節(jié)突周?chē)∪庵裹c(diǎn)，且解剖結(jié)構(gòu)顯露不充分、視野局限，另外，擴(kuò)張通道對(duì)軟組織有一定損傷，肌肉止點(diǎn)的剝離必然導(dǎo)致其萎縮、纖維化，因此，MIS-TLIF與內(nèi)鏡手術(shù)相比仍不夠微創(chuàng)，且視野不如內(nèi)鏡清晰[3]。

　　隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間盤(pán)鏡（microendoscopic discectomy, MED）等內(nèi)鏡技術(shù)可以在充分減壓的基礎(chǔ)上減少穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和肌肉組織的損傷，也可以在內(nèi)鏡下通過(guò)單側(cè)開(kāi)窗達(dá)到雙側(cè)減壓[4]，甚至可以進(jìn)行椎體間融合操作。傳統(tǒng)的MED通道固定，視野受限，所有器械均通過(guò)單一通道相互干擾，手術(shù)器械操作方向和范圍受通道限制，不利于向各個(gè)方向操作，尤其對(duì)于腰椎滑脫等增生嚴(yán)重者操作較為困難，而椎體間融合需要充分刮除終板軟骨、處理椎間隙，給MED操作帶來(lái)困難。

　　我們采用的可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡（mobile microendoscopic discectomy，MMED）[5,6]由于通道不固定、可隨意傾斜更有利于減壓和處理椎間隙等操作。在大量應(yīng)用的基礎(chǔ)上，我們已經(jīng)應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行單側(cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓、椎體間融合治療復(fù)雜腰椎管狹窄癥，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)可以隨意調(diào)整視野范圍，顯露清楚，而且器械可以向各方向隨意傾斜，容易充分刮除終板軟骨、處理椎間隙[7,8]。另外，我們根據(jù)MMED治療腰椎滑脫癥的需要補(bǔ)充設(shè)計(jì)了新的器械，我們認(rèn)為如果能應(yīng)用該技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮固定治療腰椎滑脫癥可大為減少手術(shù)創(chuàng)傷。本研究通過(guò)總結(jié)近年應(yīng)用MMED治療腰椎滑脫癥的病歷資料，目的在于：①探討MMED治療腰椎滑脫癥的可行性和優(yōu)勢(shì)；②分析腰椎滑脫癥微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)位策略；③分析單側(cè)減壓還是雙側(cè)減壓？無(wú)癥狀側(cè)是否需要預(yù)防性減壓？④總結(jié)該方法的注意事項(xiàng)和不足之處。

　　資料與方法

　　一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

　　納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴或不伴坐骨神經(jīng)疼痛及間歇性跛行；②保守治療3個(gè)月以上效果差或癥狀反復(fù)發(fā)作；③Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）>30%；④動(dòng)力位X線片、CT及MRI示腰椎滑脫，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相符，責(zé)任節(jié)段為單節(jié)段。

　　排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冄?a target="_blank" href="http://www.hbyuguan.com/zypd/931799.html" name="InnerLinkKeyWord">椎間盤(pán)突出癥、單純腰椎管狹窄癥、雙側(cè)嚴(yán)重骨性椎管狹窄、滑脫責(zé)任節(jié)段≥2節(jié)段、腰椎滑脫>Ⅱ度（Meyerding分級(jí)）、感染及腫瘤等。

　　二、一般資料

　　對(duì)接受MMED下椎體間融合術(shù)治療的腰椎滑脫癥患者進(jìn)行前瞻性研究，對(duì)納入研究的患者詳細(xì)采集并記錄病史及體檢結(jié)果，均進(jìn)行站立位脊柱全長(zhǎng)正、側(cè)位和腰椎過(guò)伸、過(guò)屈位X線檢查，腰椎CT和MR檢查，60歲以上者行骨密度測(cè)定。

　　2013年5月至2015年12月62例符合標(biāo)準(zhǔn)的腰椎滑脫癥患者納入本研究，男34例，女28例；年齡34~67歲，平均（56±13.2）歲。病程6個(gè)月~9年，平均1.9年。所有患者均有腰痛，休息后緩解、站立或活動(dòng)后加重，符合機(jī)械性腰痛特點(diǎn)。15例（24.2%）患者僅有腰痛和臀部周?chē)弁?，無(wú)間歇性跛行和下肢癥狀，而腰臀部疼痛與運(yùn)動(dòng)相關(guān)，保守治療欠佳。47例（75.8%）患者兼有腰痛與間隙性跛行和（或）下肢神經(jīng)根性癥狀，包括放射性疼痛和麻木等。47例患者中26例有雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀或間歇性跛行，并以一側(cè)為重；21例患者僅有單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀或間歇性跛行。術(shù)前ODI為31%~49%，平均38.9%±12.1%；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）為4~9分，平均（6.1±4.1）分。

　　臨床體檢結(jié)合影像學(xué)檢查確定責(zé)任部位，責(zé)任節(jié)段L4/5 42例、L5S1 20例。退行性滑脫40例（64.5%），包括Ⅰ度滑脫36例，Ⅱ度滑脫4例。X線主要表現(xiàn)為腰椎頭側(cè)椎體向前滑脫，過(guò)伸、過(guò)屈位X線片示滑脫椎體有一定活動(dòng)度，提示不穩(wěn)定。CT和MRI示相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)退變，伴有后側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生變形，相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄。峽性滑脫22例（35.5%），包括Ⅰ度滑脫14例，Ⅱ度滑脫8例。X線片示向前滑脫的脊椎峽部不連，斜位X線片可見(jiàn)斷裂征象，過(guò)伸、過(guò)屈位X線片示不穩(wěn)定。CT和MRI示相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)退變，但后側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生較退變性滑脫為輕，10例無(wú)明顯椎管狹窄，12例有一定程度的椎管狹窄。

　　所有患者均行可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡（MMED）下椎體間融合術(shù)治療。研究方案經(jīng)天津醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

　　三、手術(shù)方法

　?。ㄒ唬┢餍导案倪M(jìn)

　　可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)為可動(dòng)式和自平衡式，不與手術(shù)床固定。錐形外套管和內(nèi)套管通過(guò)滑槽連接，內(nèi)套管內(nèi)有3個(gè)獨(dú)立通道：器械通道直徑8 mm、內(nèi)鏡通道直徑4 mm、吸引器通道直徑4 mm。內(nèi)套管中線側(cè)有可調(diào)節(jié)深度的神經(jīng)拉鉤，前直視0°內(nèi)鏡與工作通道呈12°角。操作時(shí)套管可隨手術(shù)器械移動(dòng)和擺動(dòng)，可以較容易地到達(dá)需要操作和減壓部位[8,9]。由于外套管內(nèi)徑有限，僅可通過(guò)10 mm及以下高度的椎體間融合器（Capstone, Medtronic公司,美國(guó)）。我們專門(mén)自制了形狀相同、可通過(guò)12、14 mm高度cage的外套管、鏡下精細(xì)骨鑿和椎間隙沖洗器。

　?。ǘ┎僮鞣椒?/p>

　　1．安置通道：

　　氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，應(yīng)用"C"型臂X線機(jī)前后位透視定位目標(biāo)椎間隙近、遠(yuǎn)側(cè)椎體的椎弓根投影點(diǎn)，側(cè)位透視用定位器[9]定位責(zé)任椎間隙位置和方向。自癥狀嚴(yán)重側(cè)在椎弓根投影點(diǎn)連線行縱行切口長(zhǎng)約2.5 cm。銳性剪開(kāi)皮下組織和深筋膜，雙極電凝止血。退變性滑脫貼近棘突旁安置通道，以12 mm寬骨鑿沿椎板推開(kāi)椎旁肌。沿椎間隙定位方向插入外套管和鈍頭內(nèi)芯，拔出內(nèi)芯。直視下清除通道內(nèi)軟組織，顯露椎板間隙及上位椎板下部和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。峽性滑脫采用經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙的椎間孔入路插入工作通道，直接顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。向外套管內(nèi)插入內(nèi)套管，連接鏡頭和成像系統(tǒng)，調(diào)節(jié)鏡下方向與患者一致。

　　2．開(kāi)窗減壓：

　　退變性滑脫行單側(cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓，鏡下應(yīng)用長(zhǎng)柄磨鉆逐步磨除增厚的椎板下部和下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，充分顯露其腹側(cè)的黃韌帶，以Kerrison鉗咬除黃韌帶，顯露硬膜囊。沿硬膜囊外側(cè)減壓，顯露神經(jīng)根，沿神經(jīng)根通道減壓直至下位椎板上緣。向外側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗，咬除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，顯露椎間盤(pán)后外側(cè)。向近、遠(yuǎn)側(cè)分別塞入1枚小棉片，推開(kāi)保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，顯露不滿意者可將神經(jīng)拉鉤伸入椎管內(nèi)遮擋神經(jīng)根和硬膜囊。采用尖刀長(zhǎng)方形切開(kāi)纖維環(huán)，應(yīng)用髓核鉗徹底摘除破碎的椎間盤(pán)組織。開(kāi)窗側(cè)減壓后，向?qū)?cè)傾斜工作通道，用棉片壓低并保護(hù)硬膜囊，用磨鉆和Kerrison鉗咬除棘突基底部，顯露對(duì)側(cè)黃韌帶腹側(cè)，用Kerrison鉗逐步向背側(cè)咬除增厚的黃韌帶和椎板下緣，直至顯露并松解對(duì)側(cè)神經(jīng)根起始部。

　　峽性滑脫者應(yīng)用鏡下精細(xì)骨鑿鑿除下關(guān)節(jié)突下部和上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，咬出側(cè)方黃韌帶，顯露行走神經(jīng)根外側(cè)和椎間盤(pán)，應(yīng)用棉片保護(hù)神經(jīng)根，同法切除椎間盤(pán)。有雙側(cè)神經(jīng)癥狀、狹窄及滑脫嚴(yán)重者，則行對(duì)側(cè)MMED下開(kāi)窗減壓。

　　3．椎間隙松解并支撐植骨：

　　在鏡下應(yīng)用各種角度的長(zhǎng)刮匙插入椎間隙，傾斜器械和工作通道，向近、遠(yuǎn)側(cè)及內(nèi)、外側(cè)各方向徹底刮除椎間盤(pán)及軟骨終板，采用特制沖洗器插入椎間隙內(nèi)沖洗以清除碎屑，直至顯露骨性終板。退出內(nèi)套管，通過(guò)外套管在直視下應(yīng)用鉸刀和試模撐開(kāi)、松解椎間隙，測(cè)試合適大小的cage。如椎間隙高度較大，需置入12 mm高度的cage則更換自制的大號(hào)外套管。將自體骨與異體骨混合，向椎間隙內(nèi)植骨并置入cage，使椎間隙適度撐開(kāi)以恢復(fù)高度，X線透視cage位置滿意后取出棉片，沖洗術(shù)野。

　　4．經(jīng)皮提拉復(fù)位、固定：

　　"C"型臂X線機(jī)正、側(cè)位透視下經(jīng)近、遠(yuǎn)側(cè)椎體的椎弓根穿刺，開(kāi)窗側(cè)經(jīng)減壓切口的多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙穿刺，對(duì)側(cè)經(jīng)皮穿刺。穿刺成功后安置導(dǎo)絲，擰入經(jīng)皮空心椎弓根螺釘，X線透視觀察滑脫程度，在復(fù)位尾桿預(yù)設(shè)復(fù)位距離。測(cè)量連接棒，安置置棒器，經(jīng)皮插入連接棒，X線透視連接棒位置無(wú)誤后擰緊固定遠(yuǎn)側(cè)螺釘，用復(fù)位器擰緊近側(cè)螺釘延長(zhǎng)桿，將連接棒壓入螺釘內(nèi)、提拉螺釘復(fù)位，抱緊延長(zhǎng)桿擰斷鎖定螺母固定。開(kāi)窗側(cè)放置細(xì)負(fù)壓引流管1根。

　　行單側(cè)減壓患者麻醉蘇醒后觀察雙下肢活動(dòng)情況，確定對(duì)側(cè)未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后結(jié)束手術(shù)。

　　四、術(shù)后處理

　　術(shù)后次日開(kāi)始直腿抬高和腰背部肌肉鍛煉，一般術(shù)后12~24 h拔除細(xì)負(fù)壓引流，鼓勵(lì)患者佩戴軟腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后均拍攝腰椎正、側(cè)位X線片和CT檢查?；颊咝g(shù)后3 d出院，佩戴軟腰圍6周，繼續(xù)腰部肌肉鍛煉，但避免彎腰抬重物等劇烈活動(dòng)。

　　五、隨訪及療效評(píng)價(jià)

　　術(shù)后3、6、12和24個(gè)月門(mén)診復(fù)查，采用ODI、VAS評(píng)分評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況，根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[10]，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

　　隨訪時(shí)攝腰椎正、側(cè)位X線片評(píng)估內(nèi)固定和cage位置、脊柱序列和復(fù)位情況以及植骨愈合情況（包括椎體間連續(xù)骨小梁、植骨區(qū)透亮間隙、椎體間活動(dòng)）。根據(jù)手術(shù)前后腰椎側(cè)位X線片測(cè)量椎間隙高度（在下終板中點(diǎn)測(cè)量），測(cè)量并計(jì)算滑脫比和滑脫復(fù)位率。

　　六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　采用SPSS 13.0（SPSS公司，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

　　結(jié)果

　　一、手術(shù)情況

　　62例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間100~200 min，平均（120±18）min；術(shù)中出血量100~300 ml，平均（150±45) ml。術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，所有患者（包括未行對(duì)側(cè)減壓的患者）麻醉蘇醒后雙側(cè)下肢活動(dòng)均正常。。

　　退行性滑脫患者（40例）術(shù)中通過(guò)椎板間開(kāi)窗均顯露、松解神經(jīng)根和硬膜囊，減壓充分。36例行單側(cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓；余4例有雙側(cè)下肢放射性疼痛伴雙側(cè)嚴(yán)重椎管狹窄，為達(dá)到充分減壓行對(duì)側(cè)MMED下開(kāi)窗。

　　峽性滑脫（22例）患者術(shù)中經(jīng)椎間孔入路一般顯露行走神經(jīng)根外緣，對(duì)側(cè)狹窄者通過(guò)潛行減壓或?qū)?cè)開(kāi)窗達(dá)到充分減壓。19例行單側(cè)開(kāi)窗，12例無(wú)對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀和明顯狹窄者未行對(duì)側(cè)減壓、7例合并對(duì)側(cè)狹窄者行單側(cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓；另3例雖無(wú)對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀但Ⅱ度滑脫伴有明顯椎管狹窄，預(yù)測(cè)復(fù)位后可能產(chǎn)生對(duì)側(cè)神經(jīng)損傷，故行對(duì)側(cè)開(kāi)窗預(yù)防性減壓。

　　術(shù)后引流10~150 ml，術(shù)后1~2 d下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間3~10 d，平均5 d。術(shù)后切口均一期愈合。術(shù)后患者下肢神經(jīng)癥狀均有不同程度地緩解，下床活動(dòng)時(shí)腰痛減輕。

　　二、臨床療效評(píng)價(jià)

　　62例患者均獲得6個(gè)月以上的隨訪，56例隨訪12~24個(gè)月，平均19.1個(gè)月；其余6例隨訪6~9個(gè)月。ODI、腰痛及腿痛VAS評(píng)分術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)均較術(shù)前明顯減低（P<0.05）；末次隨訪時(shí)與術(shù)后3個(gè)月相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），說(shuō)明術(shù)后3個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步改善。末次隨訪時(shí)根據(jù)Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)33例，良26例，可3例。

　　三、影像學(xué)評(píng)價(jià)

　　術(shù)后腰椎X線片顯示椎間隙高度較術(shù)前恢復(fù)，滑脫不同程度復(fù)位，滑脫復(fù)位率為10%~90%，平均68%，脊柱序列改善。CT顯示椎管減壓充分，單側(cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓者43例對(duì)側(cè)椎管潛行擴(kuò)大，保留了對(duì)側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

　　術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比，椎間隙高度明顯恢復(fù)（P<0.01），滑脫比明顯降低（P<0.01）；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后即刻未行統(tǒng)計(jì)分析，但均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定移位和矯正度丟失，說(shuō)明復(fù)位后固定較為牢固。末次隨訪與術(shù)后3個(gè)月相比，椎間隙高度和滑脫比的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明隨訪期間無(wú)明顯丟失。

　　四、并發(fā)癥

　　2例術(shù)中定位錯(cuò)誤，操作至遠(yuǎn)側(cè)相鄰節(jié)段，"C"型臂X線機(jī)透視后矯正操作方向，未延長(zhǎng)切口。1例退行性滑脫術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，但撕裂口不超過(guò)3 mm，棉片暫時(shí)壓迫后繼續(xù)鏡下完成手術(shù)，術(shù)后切口正常愈合，未出現(xiàn)腦脊液漏。3例患者術(shù)中復(fù)位后出現(xiàn)近側(cè)螺釘輕度后退現(xiàn)象，但螺釘仍把持牢固，按正常順序擰緊固定。

　　術(shù)后3例患者即出現(xiàn)穿刺置釘處疼痛，VAS疼痛評(píng)分5~8分，經(jīng)理療等對(duì)癥治療1~3周后緩解。

　　術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)損傷，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者。所有行單側(cè)減壓的患者均未出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀，無(wú)二次手術(shù)者。末次隨訪時(shí)腰椎正、側(cè)位X線片未見(jiàn)內(nèi)植物松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，cage位置無(wú)移動(dòng)、周?chē)补菬o(wú)吸收。

　　討論

　　一、MMED下椎體間融合治療腰椎滑脫的可行性和優(yōu)勢(shì)

　　腰椎滑脫往往增生嚴(yán)重并伴有解剖結(jié)構(gòu)異常，給微創(chuàng)手術(shù)的顯露、減壓等操作帶來(lái)困難。我們采用的MMED與傳統(tǒng)MED不同，為可動(dòng)式、自平衡系統(tǒng)，錐形套管的末端為扁圓形，可更好地貼服椎板；手術(shù)器械、吸引器和內(nèi)鏡分別通過(guò)各自通道互不干擾，通道可隨著手術(shù)器械傾斜和移動(dòng)，視野隨之移動(dòng)，操作范圍和方向根據(jù)需要可隨時(shí)調(diào)整，器械可隨意傾斜，有利于向各個(gè)方向操作，更有利于減壓和處理椎間隙等操作[7,8]。

　　退變性腰椎滑脫往往椎板和關(guān)節(jié)突增生、變形嚴(yán)重，MMED下可用磨鉆磨除增厚椎板下部和下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，并向外側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗，咬除黃韌帶微侵襲化減壓。退變性滑脫常伴有雙側(cè)椎管狹窄，對(duì)側(cè)潛行減壓時(shí)只要將通道向?qū)?cè)傾斜即可磨除棘突基底，清晰顯露對(duì)側(cè)結(jié)構(gòu)，然后逐步咬除對(duì)側(cè)增生的黃韌帶和椎板下緣，松解對(duì)側(cè)神經(jīng)根[8]。

　　峽性滑脫不一定伴有椎管狹窄，不需要對(duì)側(cè)減壓者可以采用經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙的椎間孔入路，直接顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，我們針對(duì)該入路設(shè)制了精細(xì)骨鑿，鑿除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，咬除外側(cè)黃韌帶，顯露并處理椎間盤(pán)。對(duì)于雙側(cè)神經(jīng)癥狀或嚴(yán)重狹窄者，也可以采用雙側(cè)經(jīng)椎間孔入路減壓。

　　MMED下手術(shù)器械可以帶動(dòng)通道隨意傾斜和移動(dòng)，可向頭、尾側(cè)以及內(nèi)、外側(cè)傾斜器械，便于徹底刮除終板軟骨、充分處理椎間隙。撤出內(nèi)套管后通過(guò)外套管插入鉸刀和試模松解椎間隙，由于MMED外套管內(nèi)徑較小，僅能通過(guò)10 mm高度的試模和cage，我們?cè)O(shè)制了形狀相同、稍大的外套管，分別可以安置12、14 mm高度cage。最后再通過(guò)經(jīng)皮椎弓根螺釘進(jìn)一步提拉復(fù)位、加壓固定。

　　本組采用MMED治療62例腰椎滑脫癥，均能達(dá)到充分減壓、松解椎間隙，依次利用cage和經(jīng)皮螺釘復(fù)位固定，操作順利，平均復(fù)位率達(dá)68%，椎間隙高度和節(jié)段性前凸均得到明顯改善。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后1~2 d即可下床活動(dòng)，住院時(shí)間明顯縮短。隨訪時(shí)ODI、VAS腰痛和腿痛評(píng)分均明顯降低，雖然腰部有多個(gè)小的穿刺口，但肌肉止點(diǎn)保留利于腰部肌肉的恢復(fù)和腰椎穩(wěn)定性重建。所以MMED下椎體間融合治療腰椎滑脫癥可以達(dá)到充分減壓、復(fù)位、固定和融合的目的，并具有減少創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)。

　　二、腰椎滑脫微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)位策略

　　腰椎滑脫是否需要完全復(fù)位一直存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為應(yīng)盡量復(fù)位而不強(qiáng)求完全復(fù)位[1,2]。我們?cè)趯?shí)踐中體會(huì)滑脫復(fù)位受多種因素影響，包括畸形僵硬程度、手術(shù)時(shí)松解程度和復(fù)位技巧等。本組患者均為Ⅰ~Ⅱ度滑脫，術(shù)前均攝過(guò)屈、過(guò)伸位X線片估計(jì)滑脫活動(dòng)程度。腰椎滑脫時(shí)椎間隙往往較為狹窄，手術(shù)時(shí)充分切除椎間盤(pán)、刮除終板軟骨，再用試模撐開(kāi)椎間隙后一般均能達(dá)到較好地松解。我們發(fā)現(xiàn)先植骨并植入合適高度的cage既能較好地恢復(fù)椎間隙高度和節(jié)段性前凸角度，同時(shí)滑脫又有一定程度的復(fù)位，然后再用經(jīng)皮椎弓根螺釘進(jìn)一步提拉復(fù)位，cage表面防退螺紋一般不影響近側(cè)椎體后移復(fù)位。

　　傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)中有學(xué)者主張先用椎弓根螺釘撐開(kāi)提拉再置入cage，但撐開(kāi)提拉不利于恢復(fù)節(jié)段性前凸，錘擊cage也會(huì)影響螺釘穩(wěn)固性[1,2]。本組患者采用先椎體間支撐、再提拉的方法恢復(fù)了椎間隙高度和前凸弧度，達(dá)到較好的復(fù)位程度（68%），說(shuō)明對(duì)Ⅰ~Ⅱ度滑脫是較好的復(fù)位方法。當(dāng)然，對(duì)于超過(guò)Ⅱ度的嚴(yán)重滑脫，椎體間支撐面積小，仍建議采用先提拉再椎體間支撐的復(fù)位方法。另外，本組3例患者出現(xiàn)螺釘輕度后退現(xiàn)象，但均存在較好把持穩(wěn)定性，也說(shuō)明不能強(qiáng)求完全復(fù)位，達(dá)到恢復(fù)脊柱序列和穩(wěn)定性即可。

　　三、微創(chuàng)手術(shù)減壓及預(yù)防性減壓策略

　　腰椎滑脫是否需要雙側(cè)減壓，尤其無(wú)神經(jīng)根性癥狀側(cè)是否需要預(yù)防性減壓一直存在爭(zhēng)議[1,2]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)采用正中切口，剝離和顯露范圍大，容易進(jìn)行雙側(cè)減壓，雙側(cè)充分減壓可以更有效地避免復(fù)位后加重或產(chǎn)生新的神經(jīng)壓迫，甚至有學(xué)者主張常規(guī)顯露出口神經(jīng)根和行走神經(jīng)根，但這無(wú)疑會(huì)增加顯露范圍和手術(shù)創(chuàng)傷，以及硬膜外粘連的概率，過(guò)度的減壓術(shù)后也可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀[1]。腰椎微創(chuàng)手術(shù)常采用棘突旁開(kāi)小切口，所以常自單側(cè)進(jìn)行減壓操作，所以術(shù)前需要仔細(xì)評(píng)估減壓策略，針對(duì)責(zé)任部位充分減壓，并避免復(fù)位后出現(xiàn)新的壓迫[11]。

　　本組患者中對(duì)合并椎管狹窄的退行性滑脫采用單側(cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓，但我們也考慮到通過(guò)單側(cè)開(kāi)窗減壓對(duì)側(cè)時(shí)，減壓的范圍和程度不如開(kāi)窗側(cè)充分，因此該方法主要用于對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀、狹窄和滑脫程度相對(duì)較輕的患者。對(duì)于神經(jīng)癥狀、狹窄和滑脫較重的患者，尤其是"三葉草"樣椎管狹窄，對(duì)側(cè)潛行減壓較困難或不夠充分，我們?nèi)圆捎秒p側(cè)開(kāi)窗。本組4例有雙側(cè)神經(jīng)根性癥狀和嚴(yán)重側(cè)方椎管狹窄者均行雙側(cè)開(kāi)窗，以便達(dá)到雙側(cè)神經(jīng)根通道充分減壓、避免復(fù)位后加重神經(jīng)癥狀。

　　部分峽性滑脫患者不合并椎管狹窄和神經(jīng)根性癥狀，可能不需要減壓，尤其Ⅱ度以內(nèi)的滑脫、攝過(guò)屈、過(guò)伸位X線片過(guò)程中滑脫復(fù)位未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者。本組15例無(wú)神經(jīng)癥狀的峽性滑脫中12例未行對(duì)側(cè)預(yù)防性減壓，患者均未出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀；但3例伴有椎管狹窄和明顯滑脫者，估計(jì)復(fù)位可能會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)壓迫故行對(duì)側(cè)開(kāi)窗預(yù)防性減壓。本組所有單側(cè)開(kāi)窗患者麻醉清醒后觀察下肢活動(dòng)情況，均未出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀加重。因此，建議微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估并制定減壓策略，充分估計(jì)對(duì)側(cè)預(yù)防性減壓的必要性，可以采用術(shù)中監(jiān)測(cè)或喚醒試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，必要時(shí)可行雙側(cè)開(kāi)窗減壓。

　　四、MMED下椎體間融合治療腰椎滑脫癥的注意事項(xiàng)

　　MMED不與手術(shù)床連接固定，需單手操作，有一定的學(xué)習(xí)曲線，采用該方法治療腰椎滑脫應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①術(shù)前X線透視定位并標(biāo)記椎間隙位置與方向，可減少術(shù)中透視次數(shù)，但術(shù)中需按定位方向操作，否則有可能偏移至鄰近節(jié)段。本組2例操作至遠(yuǎn)側(cè)節(jié)段也與腰椎滑脫后局部解剖變化有關(guān)，所以建議減壓前不能確定時(shí)需透視確認(rèn)通道位置。②椎體間融合需向外側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗，向外側(cè)充分去除下關(guān)節(jié)突大部分、上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，為植入cage創(chuàng)造空間、減少神經(jīng)擠壓和牽拉。③充分處理椎間隙，向各方向徹底刮除終板軟骨，鉸刀和試模松解椎間隙，椎間隙高度較大者采用大號(hào)外套管。④植入cage前應(yīng)用2枚小棉片分別近測(cè)和遠(yuǎn)側(cè)推開(kāi)保護(hù)神經(jīng)，如空間不夠，需向外側(cè)去除阻擋的骨質(zhì)，以免擠壓損傷神經(jīng)。⑤椎弓根穿刺時(shí)注意避免損傷已減壓的神經(jīng)，仔細(xì)辨認(rèn)椎弓根邊界。⑥對(duì)伴有雙側(cè)神經(jīng)癥狀、嚴(yán)重狹窄和滑脫者，或單側(cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓無(wú)把握者可行雙側(cè)開(kāi)窗充分減壓。⑦以手術(shù)安全為前提，選擇合適的適應(yīng)證。對(duì)骨性椎管狹窄嚴(yán)重、滑脫Ⅱ度以上、畸形僵硬、需要廣泛減壓或矯形、預(yù)計(jì)操作困難者，可以根據(jù)自己掌握的技術(shù)水平選擇安全的術(shù)式，避免一味追求微創(chuàng)手術(shù)。

　　五、本研究的局限性

　　本研究雖為前瞻性研究，但由于患者病情多樣和自身選擇等多種因素限制，未能做到隨機(jī)對(duì)照研究。但直觀上看與同期行開(kāi)放手術(shù)的類似患者相比，恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短，療效和滿意度更高。本組隨訪時(shí)間較短，需要長(zhǎng)期隨訪觀察遠(yuǎn)期效果；從近期隨訪結(jié)果來(lái)看，該技術(shù)治療腰椎滑脫可以達(dá)到滿意的效果，在兼顧減壓的基礎(chǔ)上達(dá)到滿意復(fù)位和固定，并減少手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。