寰樞椎脫位的分型及手術(shù)治療現(xiàn)狀

　　寰樞椎位于顱頸交界區(qū)，當創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤以及先天發(fā)育畸形等疾患累及寰樞椎周圍的骨、韌帶或筋膜等結(jié)構(gòu)時，可引起寰樞椎脫位（AAD），常累及延髓生命中樞與椎－基底動脈系統(tǒng)，嚴重者表現(xiàn)為四肢不全癱、呼吸衰竭甚至死亡。該部位手術(shù)風險高、難度大，是頸椎外科的危險區(qū)域。為了更好地指導AAD的手術(shù)治療，對其進行分型研究很有必要。近年來，AAD的基礎(chǔ)和臨床研究取得了長足進步，尤其是國內(nèi)學者在此領(lǐng)域做出了巨大貢獻。隨著上頸椎研究的不斷深入以及外科技術(shù)的不斷改進，AAD的治療技術(shù)和臨床療效取得了很大的進展。本文針對AAD的分型及手術(shù)治療現(xiàn)狀，做一簡要概述。

　　寰樞椎脫位分型的現(xiàn)狀

　　目前關(guān)于AAD的分型有很多，根據(jù)病因可分為創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、畸形、代謝性疾病等引起的寰樞關(guān)節(jié)脫位。根據(jù)寰樞椎脫位的方向可分為前脫位、后脫位及旋轉(zhuǎn)脫位。旋轉(zhuǎn)脫位根據(jù)脫位程度、脫位方向、是否合并側(cè)塊關(guān)節(jié)交鎖固定等可進一步細分為不同亞型（即Fielding等分型）：Ⅰ型，寰椎一側(cè)側(cè)塊向前部分移位，另一側(cè)為軸的側(cè)塊無移位，寰齒關(guān)系不變，寰齒前間隙（ADI）＜3mm；Ⅱ型，寰椎一側(cè)側(cè)塊向前移位，另一側(cè)為軸的側(cè)塊無移位，3mm＜ADI＜5mm；Ⅲ型，寰椎兩側(cè)側(cè)塊向前移位，ADI＞5mm；Ⅳ型，寰椎向后移位。

　　目前Fielding分型臨床應(yīng)用很廣，但因其無法對病情的嚴重性進行評估，并不能用于指導制定臨床治療方案。2003年，尹慶水等根據(jù)復位的難易程度，將AAD分為可復型、難復型和不可復型，該分型較為實用，是具有臨床指導價值的分型方法。但需要強調(diào)的是，隨著現(xiàn)代頸椎外科治療技術(shù)的進步，部分不可復的AAD可以通過經(jīng)口松解的方法實施復位，從而模糊了上述分型的界限，這使得一些曾被認為是不可復的AAD納入到了難復性AAD的治療范疇。2007年，譚明生等總結(jié)前人的研究，根據(jù)病因、病程、影像學及復位情況提出了AAD的TOI外科分型，即牽引復位型（T型）、手術(shù)復位型（O型）和不可復位型（Ⅰ型），該分型定義界定清楚，與相應(yīng)的處理脫位策略之間的邏輯關(guān)系嚴謹，具有較強的臨床指導。

　　寰樞椎內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展

　　后路寰樞椎固定融合術(shù)

　　回顧以往，早期后路寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)都是對寰樞椎后弓做固定。包括Gallie的寰椎后弓與樞椎棘突鋼絲固定法、Brooks鋼絲固定、Halifax椎板夾固定等術(shù)式，但這些方法要求患者后結(jié)構(gòu)完整，且重建寰樞椎關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的效果均不甚理想。1987年，Magerl將椎弓根釘技術(shù)首先應(yīng)用到上頸椎，他從后路用2枚螺釘經(jīng)樞椎椎弓峽（根）穿入寰椎側(cè)塊。這種固定方式的在穩(wěn)定性上超越了以往的技術(shù)，一度成為寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。Magerl技術(shù)雖然固定效果很好，但此項技術(shù)依然存在需要術(shù)前復位、術(shù)中容易損傷椎動脈等弊端而限制其應(yīng)用和推廣。

　　21世紀初，Goel等和Harms等報道了寰樞椎側(cè)塊釘板（棒）固定的方法，該方法不以1枚螺釘經(jīng)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)穿過，而是以2枚螺釘分別安置在寰椎和樞椎，然后再用固定板（連接棒）連接，完成寰樞關(guān)節(jié)的固定，這樣的固定方法幾乎不受下頸椎曲度的影響，適用于絕大部分的病例。2003年，黨耕町等報道了后路寰樞關(guān)節(jié)釘板固定術(shù)，用椎弓根釘分別固定寰椎側(cè)塊和樞椎椎弓根，用螺母將固定板與椎弓根釘鎖定的同時，利用固定板的預彎曲度，使寰樞關(guān)節(jié)充分復位并穩(wěn)定。目前由于樞椎椎弓根螺釘技術(shù)較側(cè)塊螺釘釘?shù)栏L、把持力更大，且對C2神經(jīng)根、寰樞靜脈叢的刺激較少而得到廣泛認可及應(yīng)用。這種釘板固定裝置結(jié)構(gòu)簡單、固定板易于彎成合適的曲度、鎖定裝置可靠，是一種較理想的固定技術(shù)。

　　后路枕頸固定融合術(shù)

　　枕頸固定融合術(shù)的手術(shù)指征是AAD合并寰枕關(guān)節(jié)破壞或先天性畸形等導致高位脊髓受壓，而不是單純的AAD。Abumi等于1999年報道了使用樞椎椎弓根螺釘?shù)恼眍i固定術(shù)。他將特制的螺釘置入樞椎椎弓根，將連接棒的一端固定于枕骨，在與椎弓根螺釘連接時，通過壓棒使枕骨（連同寰椎）后仰，再利用撐開器將枕骨與樞椎縱向撐開，最后將寰樞關(guān)節(jié)復位固定，取得了較好的療效。

　　該技術(shù)經(jīng)過不斷的發(fā)展，目前臨床常用的枕頸內(nèi)固定器械有Sumit三葉草枕骨板系統(tǒng)、Ceverfix系統(tǒng)（AO）等，但上述器械都存在著固定節(jié)段較長和不能借助于固定器械使寰樞關(guān)節(jié)復位的缺陷。枕頸融合理想的術(shù)式要求融合穩(wěn)定可靠、固定節(jié)段短并且能夠提供充分的植骨區(qū)域。為此，國內(nèi)學者根據(jù)Abumi技術(shù)原理設(shè)計了枕樞固定的釘板裝置。與Abumi的器械相比，這種釘板裝置結(jié)構(gòu)更簡單，使用更方便。枕骨固定板比較薄，容易折曲、扭轉(zhuǎn)塑形，以適應(yīng)枕骨的形態(tài)。枕骨板頭端的馬蹄形設(shè)計，給植骨床留出了充足的空間。特別是利用枕骨板的預彎曲度，可以更精確、更容易地將寰樞關(guān)節(jié)復位。

　　原則上，絕大多數(shù)枕頸融合的患者固定范圍應(yīng)該終止于樞椎，這已基本達成了共識。Oda等對5種不同的枕頸融合技術(shù)進行了生物力學測試，結(jié)果表明枕部螺釘配合C2椎弓根螺釘固定最堅強。只有當嚴重骨質(zhì)疏松或者腫瘤破壞了樞椎，固定范圍才應(yīng)延伸至樞椎以下椎體。

　　前路經(jīng)口寰樞椎固定融合術(shù)

　　由于寰樞椎正對口咽后方，一些累及寰樞椎前方的疾患僅能通過經(jīng)口入路方式來進行手術(shù)處理，后方入路則無法實現(xiàn)手術(shù)目的。近年來，國內(nèi)學者自行研制成功的上頸椎前路手術(shù)器械———經(jīng)口寰樞椎復位鋼板（TARP）系統(tǒng)，該系統(tǒng)集松解、減壓、復位、固定功能于一身，臨床上治療了大量難復型AAD患者，與傳統(tǒng)的后來手術(shù)相比，TARP手術(shù)技術(shù)具有一個切口、一個體位、一次性完成手術(shù)等優(yōu)勢。TARP手術(shù)為經(jīng)口前路手術(shù)，視野顯露相對困難，手術(shù)部位深在，毗鄰重要神經(jīng)血管，手術(shù)潛在風險較大。因此充分認識可能出現(xiàn)的圍手術(shù)期并發(fā)癥，掌握其預防和處理手段，對保障手術(shù)安全性、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、提高手術(shù)優(yōu)良率具有非常重要的意義?？傊?，TARP手術(shù)雖然存在潛在的并發(fā)癥風險，但只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，充分做好術(shù)前準備，嚴格規(guī)范治療，細致操作，精心護理，上述手術(shù)并發(fā)癥是可以預防的。

　　寰樞椎脫位的個性化手術(shù)技術(shù)

　　由于枕頸部結(jié)構(gòu)復雜，對于合并顱頸交界區(qū)畸形的AAD患者，顱頸交界區(qū)骨發(fā)育的畸形以及合并的血管畸形極大的增加了手術(shù)的風險，故患者在術(shù)前必須進行包括頸椎薄層CT掃描、MRI檢查以及CT血管造影檢查等的詳細全面的檢查，以上術(shù)前評估措施的實施將有利于降低手術(shù)風險，減少置釘相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

　　近年來計算機輔助外科技術(shù)發(fā)展迅速，計算機輔助設(shè)計和快速成型技術(shù)（CAD－RP）以及3D打印技術(shù)在骨科臨床獲得廣泛應(yīng)用。通過基于薄層CT及Mimics軟件重建的顱頸交界區(qū)三維模型，再經(jīng)3D打印機快速打印出個體化的各種復雜AAD患者的等比例實物模型。通過具體的實物模型，術(shù)前即可直觀地判斷畸形形態(tài)和手術(shù)難易程度，以及必要時需要減壓的程度和范圍。

　　顯然，數(shù)字骨科技術(shù)是一項很有前景的技術(shù)，它可以真正實現(xiàn)外科手術(shù)的個體化和精確化，為術(shù)者增添一雙無形的手，值得進行更深入的研究。因此，對AAD尤其是合并枕頸交界區(qū)畸形患者的治療應(yīng)強調(diào)個性化原則，在診斷、評估手術(shù)方案設(shè)計以及計算機數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用等方面始終貫穿個性化的理念和原則，以保證手術(shù)方式的最佳效果和安全性，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。