痛風(fēng)病是臨床上比較常見的一種疾病，主要以嘌呤代謝異常導(dǎo)致機(jī)體發(fā)病，發(fā)病率約0.2%~0.4%，男性多于女性。臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積，主要損傷關(guān)節(jié)、滑囊、腎臟、肌腱、韌帶及其他組織。

　　近期的一項(xiàng)研究表明：臨床上伴有和不伴有臨床癥狀的脊柱痛風(fēng)在痛風(fēng)發(fā)病率中可占到14%。脊椎痛風(fēng)發(fā)生的年齡大多在45～80歲之間，＜45歲的年輕人較罕見。目前脊柱痛風(fēng)導(dǎo)致脊髓損傷的臨床相關(guān)報(bào)道較少，發(fā)病原因仍不明確，考慮與負(fù)重?fù)p傷及溫度有關(guān)，因腰椎負(fù)重大，易損傷，故脊柱痛風(fēng)多發(fā)生于腰椎，頸椎次之，胸椎少見。本院收治療一名年輕腰椎痛風(fēng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷的患者，現(xiàn)報(bào)告如下：

　　病例報(bào)告

　　患者，男性，27歲，以“腰痛伴左下肢放射性疼痛44d”為主訴于2015年11月14日入院?；颊呒韧型达L(fēng)病史3余年，間斷服用“別嘌醇片”，治療不規(guī)范。

　　體格檢查：頸椎生理彎曲變直，腰部椎旁肌緊張，各棘突及棘間壓痛、叩痛，活動(dòng)受限。L4/5壓痛伴左下肢放射性疼痛，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（+）：50°，左側(cè)小腿內(nèi)外側(cè)、足背外側(cè)及會(huì)陰區(qū)感覺減退。左側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸肌力3級，母趾背伸肌力3級。腹壁反射、提睪反射正常，肛門括約肌反射正常。四肢各關(guān)節(jié)（雙肘關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)）可見多發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)。四肢主動(dòng)活動(dòng)范圍良好。入院后給予完善各項(xiàng)檢查。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氮5.4mmol/L，肌酐68.0μmol/L，尿酸642μmol/L，葡萄糖：6.1mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12*109/L，血沉6mm/h，C-反應(yīng)蛋白：77.4mg/L，HLA-B27>40u/ml，類風(fēng)濕因子：41IU/ml。

　　影像學(xué)檢查：X線片顯示“L4椎弓根骨質(zhì)破壞，L5椎弓根雙側(cè)峽部裂”（圖1a）。腰椎CT平掃+重建顯示“L4雙側(cè)椎弓骨質(zhì)破壞；L5雙側(cè)椎弓根峽部斷裂，L4/5椎管內(nèi)病灶侵犯，椎管狹窄”（圖1b）。腰椎MRI示“L4附件骨質(zhì)信號(hào)不均勻，邊界清，周圍軟組織腫脹，增強(qiáng)掃描病變區(qū)未見明顯強(qiáng)化，周圍軟組織可見輕度強(qiáng)化，病變平面椎管狹窄，神經(jīng)受壓”（圖1c）。術(shù)前評分：VAS腰痛評分6分，VAS下肢疼痛評分7分。JOA評分（15分）3分。

　　經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備，按照脊柱痛風(fēng)為首選診斷處理，不排除腰椎腫瘤的可能，因此擬定氣管插管全麻下手術(shù)治療，手術(shù)方案擬定：

　?。?）腰椎痛風(fēng)病灶清除、椎管減壓、椎弓釘固定、植骨融合術(shù)；

　?。?）腰椎腫瘤病灶清除、椎管減壓、椎弓釘固定、植骨融合術(shù)。

　　術(shù)中所見廣泛的“白色泥沙樣”結(jié)晶物如圖1d、e，包括腰椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突（L3/4、L4/5、L5/S1），關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、后縱韌帶及腰椎骨，考慮為炎性刺激所致，極易出血，手術(shù)出血量約800ml。

　　術(shù)后病理：組織內(nèi)大量結(jié)晶樣物質(zhì)并鈣化，伴有肉芽組織生成，符合痛風(fēng)結(jié)節(jié)樣改變?nèi)纾▓D1g、h）。術(shù)后患者神經(jīng)損傷癥狀明顯好轉(zhuǎn)，左下肢放射性疼痛完全消失，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，感覺減退區(qū)較術(shù)前好轉(zhuǎn)。尿酸在術(shù)后3d恢復(fù)正常。

　　術(shù)后2周：VAS腰痛評分2分，VAS下肢疼痛評分1分，JOA評分（15分）10分；

　　術(shù)后3個(gè)月：VAS腰痛評分0分，VAS下肢疼痛評分0分。JOA（15分）13分；

　　術(shù)后9個(gè)月：VAS腰痛評分0分，VAS下肢疼痛評分0分，JOA（15分）14分，僅部分肌力未恢復(fù)正常。隨訪期間未出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

　　討論

　　因脊柱痛風(fēng)在年輕人的發(fā)病很罕見，該疾病對組織結(jié)構(gòu)的侵襲性破壞及檢驗(yàn)學(xué)上多種異常的特點(diǎn)，很容易造成誤診，臨床上應(yīng)注意與感染及腫瘤相鑒別。本例患者影像學(xué)上可以看到腰椎病灶周圍組織的侵襲破壞，包括骨質(zhì)及軟組織的侵襲破壞，與腫瘤導(dǎo)致的侵犯相似，但堿性磷酸酶正常，與脊柱腫瘤診斷不相符合。實(shí)驗(yàn)室檢查存在異常指標(biāo)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子均增高，有感染的表現(xiàn)，但血沉及體溫均正常，這與感染相違背，因此脊柱痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)有腫瘤及感染疾病的表象，但沒有腫瘤及感染疾病的實(shí)質(zhì)。

　　脊柱痛風(fēng)的診斷較為困難，常規(guī)的輔助檢查如X線平片、CT、MRI對于脊柱痛風(fēng)的診斷均無特異性。雙源CT雙能量成像技術(shù)的出現(xiàn)對脊柱痛風(fēng)的診斷有很大意義，可明確顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積，尤其是痛風(fēng)早期有較高的檢出率，可作為痛風(fēng)篩選的常規(guī)檢查項(xiàng)目。關(guān)于脊柱痛風(fēng)的診斷要全方面考慮，對于既往有高尿酸痛風(fēng)病史患者要格外重視。Jegapragasant等認(rèn)為對于有腰背痛或神經(jīng)壓迫癥狀的患者，若患者有痛風(fēng)病史，特別是有全身多發(fā)結(jié)節(jié)，高尿酸血癥，特征性影像學(xué)改變時(shí)，應(yīng)高度懷疑脊柱痛風(fēng)。

　　本例患者發(fā)病急，病程短，并且短時(shí)間就造成神經(jīng)損傷導(dǎo)致肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此作者認(rèn)為痛風(fēng)石對神經(jīng)損傷的速度可能要快于其他疾病。痛風(fēng)的急性發(fā)作所造成神經(jīng)損害時(shí)間越長，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間可能越長，所以應(yīng)早期診斷、早期治療。

　　這種損傷致病的主要原因考慮：尿酸鹽結(jié)晶石的快速形成所致的機(jī)械性壓迫及自身產(chǎn)生的化學(xué)炎性因子的刺激導(dǎo)致周圍組織嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，從而進(jìn)一步造成神經(jīng)的損害及周圍組織的侵犯破壞。對于早期無神經(jīng)損傷的患者以保守治療為主。常規(guī)治療方案為非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物（布洛芬）+堿化尿液（碳酸氫鈉）+降低尿酸（秋水仙堿）。對有神經(jīng)損傷癥狀的患者手術(shù)為首選方案。主要的治療方案采取腰椎后路減壓、椎弓根釘固定、融合，此方案安全有效。

　　腰椎痛風(fēng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷較為罕見，病例較少，臨床參考經(jīng)驗(yàn)少，我科在此例患者治療時(shí)對其的認(rèn)識(shí)并不全面。經(jīng)后路手術(shù)雖然能夠較好的達(dá)到治療效果，但患者較年輕，手術(shù)破壞較大，恢復(fù)時(shí)間長，且融合后腰椎部分功能喪失，對日常生活造成一定的影響。

　　回顧分析此例患者，因術(shù)中所見造成神經(jīng)壓迫損傷的主要是尿酸鹽結(jié)晶石，均勻以“泥沙樣”物存在，術(shù)中單純應(yīng)用生理鹽水沖洗即可去除部分結(jié)晶石。盡管病灶侵犯較為廣泛，但病灶清理并不是特別困難，因此作者提出設(shè)想，術(shù)前可行穿刺活檢，明確診斷，排除腫瘤、感染等前提下，可以在椎間孔鏡下單純減壓。目前的腰椎間孔鏡技術(shù)可以達(dá)到椎管內(nèi)270°范圍的減壓，去除結(jié)晶石，清除神經(jīng)周圍壓迫，術(shù)后配合藥物治療，也有可能達(dá)到理想的效果。