髖股撞擊綜合征(FAI)是引起髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要誘因之一。近年來隨著髖股撞擊綜合征的定義不斷擴(kuò)大，目前學(xué)界將諸多關(guān)節(jié)外引起撞擊的因素也列入髖股撞擊綜合征的范疇。髂前下棘是股直肌直頭與髂關(guān)節(jié)囊肌的附著點(diǎn)。各種因素引起的髂前下棘結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致的髂前下棘間隙變小或消失可導(dǎo)致髂前下棘撞擊(SSI)從而引起盂唇撕裂，甚至導(dǎo)致軟骨損傷，從而加快軟骨退變的進(jìn)程。

　　髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者的髂前下棘經(jīng)常存在變異，使得髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者在全髖置換術(shù)后存在著假體撞擊導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。此外，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者髂前下棘的位置存在個(gè)體差異，身高較大的男性患者較具有較高的髂前下棘撞擊風(fēng)險(xiǎn)。隨著針對(duì)髖股撞擊患者早期干預(yù)的理念日益為骨科界所接受，針對(duì)此類患者的關(guān)節(jié)內(nèi)畸形的矯形手術(shù)越來越被關(guān)注。目前，涉及SSI在正常人群中的流行病學(xué)報(bào)道較少。因而對(duì)于髖股撞擊關(guān)節(jié)外因素所引起的撞擊往往被忽視。本項(xiàng)研究主要著重于對(duì)SSI的解剖基礎(chǔ)、影像學(xué)診斷和治療措施加以綜述，為SSI治療提供臨床基礎(chǔ)。

　　髂前下棘的解剖

　　以右側(cè)髖臼為例，髂前下棘主要位于以髖臼為鐘面大約2:30分的位置。髂前下棘距離髖臼邊緣距離男性約13.5mm，女性約11.4mm。髂前下棘主要分為兩個(gè)面，上極為股直肌直頭的附著點(diǎn)，下極向下延伸至髖臼邊緣，為髂關(guān)節(jié)囊肌和髖關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn)，兩者以髂前下棘嵴為分界。正常髂前下棘與髖臼邊緣之間存在一個(gè)向內(nèi)側(cè)凹陷的間隙并延伸至髖臼邊緣。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股骨頭會(huì)將盂唇推向髖臼側(cè)，盂唇就在脊下間隙內(nèi)得到緩沖和保護(hù)，避免盂唇被股骨頭直接撞擊至髖臼邊緣。異常的股直肌牽拉活動(dòng)或青年期髂前下棘的撕脫骨折可能會(huì)造成髂前下棘的異常肥大，使得髂前下棘與股骨前緣在屈曲活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)異常接觸，從而引起不適癥狀。

　　髂前下棘的解剖分型

　　目前髂前下棘解剖分型主要有兩種，分別是Hetsroni分型以及Morales-avalos分型。Hetsroni分型基于對(duì)于53例患者髂前下棘CT三維重建的結(jié)果，將髂前下棘的形態(tài)分為三個(gè)亞類。Ⅰ型為正常型，表現(xiàn)為髂前下棘下極與髖臼邊緣之間光滑，向內(nèi)凹陷形成正常的髂前下棘下間隙；Ⅱ型表現(xiàn)髂前下棘下級(jí)向前突出，并延伸不超過髖臼邊緣的水平，髂前下棘下間隙消失；Ⅲ型為髂前下棘下極突出并超過髖臼邊緣(圖1)。

　　Hetsroni等認(rèn)為，Ⅱ型和Ⅲ型患者髖關(guān)節(jié)屈曲和屈曲內(nèi)旋較Ⅰ型患者有著明顯受限，并且伴有髖臼盂唇損傷和髂前下棘撞擊，從而引起髖部癥狀。而Morales-avalos分型基于對(duì)于458具正常人群骨盆標(biāo)本髂前下棘的形態(tài)分析，與Hetsroni分型相比，Morales-avalos分型將HetsroniⅡ型進(jìn)一步劃分為ⅡA型和ⅡB型。其中ⅡA型為髂前下棘下極消失，與髖臼邊緣連接為一扁平的平面；ⅡB型為髂前下棘下極向前突出至髖臼邊緣水平。在其統(tǒng)計(jì)標(biāo)本中，Ⅰ型占69.87%，ⅡA型占17.90%，ⅡB型和Ⅲ型分別占3.71%和8.57%。Morales等還認(rèn)為髂前下棘形態(tài)分布與年齡有差異，患者年齡越大，髂前下棘形態(tài)異常(ⅡA，ⅡB型以及Ⅲ型)的比例越小。

　　但Morale-avalos分型未涉及到髂前下棘形態(tài)與盂唇損傷和髖股撞擊的直接聯(lián)系，僅推測(cè)類似于Hetsroni分型，Ⅱ和Ⅲ型都可能引起股骨的撞擊和相應(yīng)損傷。但需要特別注意的是，僅僅憑借影像學(xué)資料無法作為手術(shù)的指征，因?yàn)樵谡o癥狀人群中髂前下棘也存在異常肥大。因而對(duì)于髂前下棘撞擊的診斷必須同時(shí)結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)資料。

　　棘下撞擊的臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)

　　在近些年臨床報(bào)道中，46%的髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后不理想的翻修患者中，其髂前下棘存在不同程度的解剖異常。在臨床上，SSI常常出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)或髖關(guān)節(jié)屈曲90°內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)活動(dòng)明顯受限，患者通常在撞擊時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹股溝疼痛。按壓髂前下棘水平通?；颊邥?huì)出現(xiàn)不適伴有肌畏，有些患者直腿抬高會(huì)出現(xiàn)不適或活動(dòng)受限。

　　在影像學(xué)上，普通骨盆平片對(duì)于髂前下棘撞擊價(jià)值有限，僅有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)超出髖臼邊緣的髂前下棘影。但有文獻(xiàn)提示臨床上標(biāo)準(zhǔn)骨盆平片上出現(xiàn)交叉征的患者中，相當(dāng)一部分患者是由于異常肥大的髂前下棘引起的，極少數(shù)髂前下棘肥大的患者在骨盆平片上還出現(xiàn)雙交叉征。真正對(duì)于髂前下棘診斷有明顯指導(dǎo)意義是髖臼假側(cè)位以及髖臼三維重建以及髖關(guān)節(jié)鏡檢查。

　　假側(cè)位和髖臼的三維CT重建能夠直觀的評(píng)估髂前下棘的解剖形態(tài)；而髖關(guān)節(jié)鏡下可以發(fā)現(xiàn)髂前下棘水平的盂唇出現(xiàn)損傷，同時(shí)盂唇被肥大的髂前下棘頂向股骨側(cè)從而出現(xiàn)波紋征并伴有不同程度的盂唇損傷。髖關(guān)節(jié)鏡同時(shí)可以在檢查的同時(shí)對(duì)于髂前下棘進(jìn)行成型。

　　從病理表現(xiàn)來看髂前下棘解剖異常導(dǎo)致的棘下撞擊可造成明顯的盂唇損傷和股骨頭頸結(jié)合部軟骨的損傷，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)退變。但SSI位置與傳統(tǒng)意義上的髖股撞擊綜合征不同，其撞擊位置距離股骨頭頸結(jié)合部較遠(yuǎn)，甚至在股骨頸的位置。此外，少數(shù)患者在屈曲內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)會(huì)出現(xiàn)髂前下棘與大粗隆的撞擊。

　　棘下撞擊的治療

　　SSI最早由Pan等在1例髖部出現(xiàn)異常疼痛的患者報(bào)道，在此患者髖部發(fā)現(xiàn)其髂前下棘與正常人群存在明顯的解剖差異。本例患者也是文獻(xiàn)中少數(shù)涉及髂前下棘撞擊開放型治療的報(bào)道。在該患者的治療中，Pan等通過Smith-Peterson入路從臀中肌和股直肌之間的間隙暴露髖臼邊緣和髖關(guān)節(jié)囊，在游離股直肌直頭和折返頭后將過度增生的髂前下棘進(jìn)行切除。該患者術(shù)后腹股溝術(shù)后疼痛消失，屈曲恢復(fù)至120°且術(shù)后2周就恢復(fù)正?；顒?dòng)。

　　目前髂前下棘治療的文獻(xiàn)報(bào)道多集中在關(guān)節(jié)鏡下的治療。Hetsroni等較早報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下治療髂前下棘撞擊的手術(shù)方法和治療效果。通過關(guān)節(jié)鏡游離髂前下棘水平的盂唇后切開關(guān)節(jié)囊，暴露解剖異常的髂前下棘。對(duì)于髂前下棘進(jìn)行成型，然后對(duì)于損傷的盂唇進(jìn)行修補(bǔ)。

　　Hetsroni報(bào)道后數(shù)患者的髖關(guān)節(jié)屈曲(99±7)°vs(117±8)°和屈曲內(nèi)旋術(shù)后明顯改善，屈曲時(shí)腹股溝疼痛癥狀明顯減輕?；颊叩母牧糎arris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分也從術(shù)前的(64±18)分提高到(98±2)分。Hapa等也報(bào)道，通過鏡下對(duì)于髂前下棘進(jìn)行成型后，通過平均11個(gè)月的隨訪，患者術(shù)后SF-12生活質(zhì)量指數(shù)較之術(shù)前有明顯改善(70.4vs80.3)?；颊叩腍arris評(píng)分也從術(shù)前的63.1分改善為85.3分，并且患者術(shù)后肌力回復(fù)正常，也沒有髂前下棘撕脫骨折的出現(xiàn)。Carton等得到了類似的臨床隨訪結(jié)果，不過作者認(rèn)為鏡下操作必須關(guān)注保護(hù)髂關(guān)節(jié)囊肌以及股直肌，從而避免相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。

　　在骨科治療的保髖患者中，筆者通過Smith-Petersen入路在髖臼截骨的同時(shí)對(duì)于異常的髂前下棘以及相應(yīng)部位損傷的盂唇進(jìn)行處理。不同于Pan等采用的游離臀中肌、股直肌直頭和折返頭的做法，新華醫(yī)院所采取的手術(shù)方法只在髖臼邊緣和直頭指點(diǎn)間分離出增大的髂前下棘，同時(shí)過重建棘下間隙達(dá)到減壓以及改善撞擊和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的效果(圖2)。

　　與Pan等手術(shù)方法相比，醫(yī)院采用的手術(shù)入路對(duì)于股直肌直頭和折返頭的損傷較小，因而在術(shù)后沒有股直肌肌力下降以及髂前下棘骨折等風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后對(duì)于患者屈髖功能鍛煉無明顯影響，因而該手術(shù)方式是相對(duì)安全的。同時(shí)所有在新華醫(yī)院治療的患者都會(huì)在術(shù)中對(duì)于股骨頭頸結(jié)合部的撞擊進(jìn)行探測(cè)和相應(yīng)的成型，使得患者髖關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)更接近于正常水平。在隨訪的過程中，尚未有患者在屈曲內(nèi)旋時(shí)有類似術(shù)前的撞擊現(xiàn)象發(fā)生。

　　綜上所述，髂前下棘的解剖異常通常會(huì)造成髖關(guān)節(jié)撞擊和相應(yīng)的盂唇損傷，但其往往在臨床工作中被醫(yī)師所忽視。對(duì)髂前下棘形態(tài)和棘下撞擊的充分認(rèn)識(shí)和診斷，對(duì)于該疾病的診治無疑具有極大的意義。