一膝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)

　　膝關(guān)節(jié)由股骨遠端、脛骨近端和髕骨共同組成，在關(guān)節(jié)分類上，膝關(guān)節(jié)是滑膜關(guān)節(jié)。

　　股骨遠端的前部稱為滑車，股骨遠端的后部為股骨髁，分為股骨內(nèi)髁和股骨外髁，分別與內(nèi)、外滑車相延續(xù)，構(gòu)成凸起的股骨關(guān)節(jié)面。

　　脛骨平臺中央有一前一后兩個髁間棘，其周圍為半月板和交叉韌帶的附著處。

　　二側(cè)副韌帶解剖

　　膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)分別有內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶，又稱脛側(cè)副韌帶和腓側(cè)副韌帶

　　內(nèi)側(cè)副韌帶分為淺深兩層，上起股骨內(nèi)上髁，向下向前止于脛骨內(nèi)側(cè)，平行纖維寬約1．5cm，向后與半膜肌直頭交織延伸為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的斜行纖維。內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊走行于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面時增厚成為深層內(nèi)側(cè)副韌帶，并與淺層之間形成滑囊以利于活動。

　　外側(cè)副韌帶位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)的后1/3，可分為長、短二頭，長頭起自股骨外上髁，短頭起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨莖突。充分伸膝時外側(cè)副韌帶繃緊，屈曲時則有松馳的趨勢。

　　三半月板

　　半月板是關(guān)節(jié)內(nèi)唯一沒有滑膜覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三角形結(jié)構(gòu)。

　　在組織學(xué)上半月板是一種纖維軟骨組織，由三組纖維交織構(gòu)成：水平纖維呈前后走向構(gòu)成半月板的主體，直纖維與斜纖維連接上下表面，放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。

　　半月板的血供主要來自邊緣和骨膜關(guān)節(jié)囊相接處的血管及來自前后角附角部所進入的血管，其邊緣側(cè)的外1/3有血供，至游離緣逐漸減少，內(nèi)1/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液。

　　半月板的前后端分別附著在脛骨平臺中間部非關(guān)節(jié)面的部位，在髁間棘前方和后方。這個部位又可稱做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨髁和脛骨平臺之間的半月狀軟骨，其外側(cè)緣較厚，內(nèi)側(cè)緣較薄，內(nèi)側(cè)半月板呈"c"形，外側(cè)半月板近似呈"o"形。

　　半月板本身的血運差，修復(fù)力弱，一旦損傷，難以自行修復(fù)，如不及時治療，晚期可以引起損傷性關(guān)節(jié)炎。因此，確診為半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫者宜早期切除。切除以后，將由纖維組織修復(fù)，形成纖維軟骨，代替半月板功能。如處理正確，一般多不影響膝關(guān)節(jié)功能。

　　四前、后交叉韌帶

　　股骨內(nèi)外髁與脛骨之間的前、后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要和最堅強的韌帶結(jié)構(gòu)。

　　前交叉韌帶(ACL)在膝關(guān)節(jié)完全伸直時緊張而于關(guān)節(jié)屈曲時松馳，其作用在于防止股骨向后脫位、脛骨向前脫位及膝關(guān)節(jié)的過度伸直和過度旋轉(zhuǎn)。

　　后交叉韌帶(PCL)則隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲而逐漸緊張，它有利于防止股骨向前脫位、脛骨向后脫位以及膝關(guān)節(jié)的過度屈曲。

　　前交叉韌帶起于脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁間嵴前方、近內(nèi)側(cè)半月板前角附近關(guān)節(jié)面，向外、上、后走行，止于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面。成人前交叉韌帶的長度約38mm，寬度約11mm

　　后交叉韌帶的長度與前交叉韌帶相似，寬度約13mm，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強大的韌帶結(jié)構(gòu)。后交叉韌帶起于脛骨平臺髁間區(qū)后部近脛骨骺線處，其向內(nèi)、上、前方延伸，止于股骨內(nèi)髁外側(cè)骨面前部。髕下脂肪墊和滑膜分支是前十字交叉韌帶血供主要來源，手術(shù)中保護或解剖性修復(fù)這些組織具有重要的臨床意義。

　　五脂肪墊

　　脂肪墊，即髕下脂肪墊是一團局限于髕骨下方、髕韌帶后方、脛骨平臺前部之間的脂肪組織，其表面被滑膜覆蓋而與關(guān)節(jié)腔隔離。

　　六滑膜與滑膜囊

　　膝關(guān)節(jié)滑膜腔是人體最大的滑膜腔，關(guān)節(jié)內(nèi)多數(shù)的無血管組織依賴關(guān)節(jié)滑膜分泌的滑液獲得營養(yǎng)。

　　膝關(guān)節(jié)周圍還有著大大小小許多滑膜囊，其中主要包括位于髕上囊、髕前滑囊及髕下滑囊。

　　膝骨性關(guān)節(jié)炎

　　膝骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種最常見的關(guān)節(jié)疾病，是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。

　　OA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性O(shè)A的病因尚不明了，一般認為與遺傳因素、環(huán)境因素、年齡、性別、種族、吸煙、飲食、肥胖等有關(guān)。

　　受累關(guān)節(jié)的疼痛是OA患者最主要的癥狀，早期疼痛于活動時發(fā)生，尤其上下樓梯時加重，休息后緩解，隨著病情的發(fā)展，疼痛呈持續(xù)性，伴隨關(guān)節(jié)腫脹、變形、活動時摩擦聲，關(guān)節(jié)活動受限等臨床表現(xiàn)。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成，軟骨下骨質(zhì)囊性變或硬化等。

　　OA在中年以后多發(fā)。50歲以后，女性O(shè)A的患病率明顯高于男性，絕經(jīng)后女性O(shè)A的患病率增加。

　　中醫(yī)病因病機

　　屬中醫(yī)“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”、“歷節(jié)”、“鶴膝風(fēng)”、“痿證”或“痿痹”等范疇。

　　《素問·痹論》中有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。

　　中國古代醫(yī)家認為OA的病因病機主要為肝腎虧損，精血不足，無以滋養(yǎng)筋骨而致其逐漸衰退，風(fēng)寒濕邪外襲筋骨而使其失于濡養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)痹阻，從而加速關(guān)節(jié)退行性變而逐漸產(chǎn)生癥狀而發(fā)此病。

　　《素問·上古天真論》：女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，指出了女性在絕經(jīng)后肝腎不足的生理改變，加劇了OA的形成。

　　治療方法

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療OA的方法主要包括：非手術(shù)治療和手術(shù)治療三個方面。

　　藥物治療：

　?。?）非甾體抗炎藥(NSAIDs)，包括：塞來昔布、雙氯芬酸等，為首選藥。

　?。?）中藥。

　　（3）外敷藥。

　?。?）透明質(zhì)酸鈉替代治療：提供軟骨保護，可以重建滑膜液的粘度。

　　非手術(shù)治療分為：

　　（1）功能鍛煉：提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、增強股四頭肌肌力是OA康復(fù)的關(guān)鍵。

　?。?）減肥：肥胖是OA的危險因素。

　?。?）物理治療：短波、微波、超短波、超聲波等，或使用脈沖電刺激。

　　手術(shù)治療分為：

　　（1）關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)

　?。?）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

　　（3）截骨術(shù)及矯形手術(shù)

　?。?）關(guān)節(jié)鏡結(jié)合高位脛骨截骨術(shù)

　?。?）透明軟骨移植術(shù)等

　　如何保護關(guān)節(jié)

　　1、注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少熱量的攝入，將體重控制在適當?shù)姆秶畠?nèi)，以減輕膝蓋上的壓力和磨損程度。

　　2、避免膝蓋過度活動及勞損，特別是雙下肢劇烈運動者更要注意勞逸結(jié)合;預(yù)防因過度用力造成組織損傷，否則隨著年齡的增長，很容易出現(xiàn)骨質(zhì)增生現(xiàn)象。

　　3、膝蓋骨質(zhì)增生的預(yù)防對于老年人來說，可以適當補充鈣質(zhì)及維生素D等與骨代謝關(guān)系密切的藥物，同時從事適度的體育鍛煉，以減慢骨組織的衰老和退行性改變進程。

　　4、選擇保守性養(yǎng)護措施，推拿、熱敷、物理治療。

　　在疾病活動期，應(yīng)以休息為主，運動為輔，選擇對關(guān)節(jié)無負擔或負擔較小的床上運動、水中運動；

　　在緩解期，則應(yīng)選擇有氧運動，增強肌力和關(guān)節(jié)活動度；

　　特別要注意的是，必須杜絕增加關(guān)節(jié)負重的運動，如爬山、爬樓梯等。

　　髕骨軟化患者的膝關(guān)節(jié)屈曲到某個角度時會引起疼痛，說明這個姿勢會觸及損傷部位，因此要避免此姿勢至少3個月，以利于受損髕骨的修復(fù)。

　　直腿抬高練習(xí)--仰臥床上，伸直腿上抬離床約30度，堅持10秒，每10—20次為1組，訓(xùn)練至肌肉有酸脹感為止。也可以在小腿上綁縛適當重量的沙袋進行直抬腿訓(xùn)練；

　　關(guān)節(jié)活動度練習(xí)--由于骨性關(guān)節(jié)炎往往屈曲受限明顯，所以屈曲訓(xùn)練很重要。屈膝屈髖，使大腿盡量靠近胸壁。也可以自己雙手輔助屈曲膝及髖關(guān)節(jié)，增加關(guān)節(jié)活動度；

　　水中運動--水具有浮力，可以減輕體重對于關(guān)節(jié)的負荷，同時水具有阻力有利于肌肉的鍛煉。建議進行水中步行訓(xùn)練及游泳。游泳同時也是一項極好的有氧運動，可以增強體質(zhì)；

　　慢走--緩慢步行是一項簡單實用的運動形式，有利于軟骨的代謝及防止肌肉廢用性萎縮。

　　膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

　　痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，主要包括急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結(jié)石，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能不全。痛風(fēng)常伴腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病及心血管病等表現(xiàn)。

　　病因

　　痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥。正常成人每日約產(chǎn)生尿酸750mg，其中80%為內(nèi)源性，20%為外源性尿酸，這些尿酸進入尿酸代謝池（約為1200mg），每日代謝池中的尿酸約60%進行代謝，其中1/3約200mg經(jīng)腸道分解代謝，2/3約400mg經(jīng)腎臟排泄，從而可維持體內(nèi)尿酸水平的穩(wěn)定，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致高尿酸血癥。

　　分類

　　痛風(fēng)依病因不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風(fēng)指在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，由于先天性嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所引起；繼發(fā)性痛風(fēng)指繼發(fā)于腎臟疾病或某些藥物所致尿酸排泄減少、骨髓增生性疾病及腫瘤化療所致尿酸生成增多等。

　　臨床表現(xiàn)

　　痛風(fēng)多見于中年男性，女性僅占5%，主要是絕經(jīng)后女性，痛風(fēng)發(fā)生有年輕化趨勢。痛風(fēng)的自然病程可分為四期，即無癥狀高尿酸血癥期、急性期、間歇期、慢性期。臨床表現(xiàn)如下：

　　急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎—多數(shù)患者發(fā)作前無明顯征兆，或僅有疲乏、全身不適和關(guān)節(jié)刺痛等。典型發(fā)作常于深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒，疼痛進行性加劇，在12小時左右達高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，部分以上發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，在以后的病程中，部分患者累及該部位。其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關(guān)節(jié)，肩、髖、脊柱和顳頜等關(guān)節(jié)少受累，可同時累及多個關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細胞計數(shù)升高、紅細胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白增高等。

　　間歇發(fā)作期--痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解，一般無明顯后遺癥狀，或遺留局部皮膚色素沉著、脫屑及刺癢等，以后進入無癥狀的間歇期，歷時數(shù)月、數(shù)年或十余年后復(fù)發(fā)，多數(shù)患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)，越發(fā)越頻，受累關(guān)節(jié)越來越多，癥狀持續(xù)時間越來越長。

　　慢性痛風(fēng)石病變期--皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是長期顯著的高尿酸血癥，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍軟組織的結(jié)果。皮下痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位是耳郭，也常見于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍及鷹嘴、跟腱和髕骨滑囊等部位。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈。臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。慢性期癥狀相對緩和，但也可有急性發(fā)作。

　　腎臟病變

　　檢查

　　1．血尿酸測定--男性血尿酸值超過7mg/dl，女性超過6mg/dl為高尿酸血癥。

　　2．尿尿酸測定

　　3.尿酸鹽檢查

　　4.影像學(xué)檢查--急性發(fā)作期僅見受累關(guān)節(jié)周圍非對稱性軟組織腫脹；反復(fù)發(fā)作的間歇期可出現(xiàn)一些不典型的放射學(xué)改變；慢性痛風(fēng)石病變期可見單鈉尿酸鹽晶體沉積造成關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質(zhì)可膨起或骨刺樣翹起。重者可使關(guān)節(jié)面破壞，造成關(guān)節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折；也可破壞軟骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)問隙狹窄及繼發(fā)退行性改變和局部骨質(zhì)疏松等。

　　5.超聲檢查--受累關(guān)節(jié)的超聲檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石及鈣質(zhì)沉積等。

　　6.其他實驗室檢查--尿酸鹽腎病可有尿蛋白濃縮功能不良，尿比重1.008以下，最終可進展為氮質(zhì)血癥和尿毒癥等。

　　治療痛風(fēng)目的

　?、傺杆倏刂萍毙园l(fā)作；

　?、陬A(yù)防復(fù)發(fā)；

　?、奂m正高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；

　?、苁中g(shù)剔除痛風(fēng)石，對毀損關(guān)節(jié)進行矯形手術(shù)，提高生活質(zhì)量。

　　一般治療--進低嘌呤低能量飲食，保持合理體重，戒酒，多飲水，每日飲水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受涼受潮、過度疲勞和精神緊張，穿舒適鞋，防止關(guān)節(jié)損傷，慎用影響尿酸排泄的藥物如某些利尿劑和小劑量阿司匹林等。防治伴發(fā)病如高血壓、糖尿病和冠心病等。

　　急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎--臥床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛緩解72小時后方可恢復(fù)活動。盡早治療，防止遷延不愈。

　?。?）非甾類抗炎藥（NSAIDs）

　　（2）秋水仙堿是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。

　?。?）糖皮質(zhì)激素

　　間歇期和慢性期

　?。?）抑制尿酸生成藥為黃嘌呤氧化酶抑制劑。廣泛用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。

　　（2）促尿酸排泄藥主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于腎功能正常，尿酸排泄減少型。對于24小時尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性結(jié)石者、或慢性尿酸鹽腎病的患者、急性尿酸性腎病患者，不宜使用。在用藥期間，特別是開始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿量。①丙磺舒；②苯磺唑酮；③苯溴馬隆。

　?。?）新型降尿酸藥

　　（4）堿性藥物

　　腎臟病變的治療食譜

　　1、低嘌呤食物可以放心食用

　　（1）主食類：米、麥、面類制品、淀粉、高粱、通心粉、馬鈴薯、甘薯、山芋等。

　?。?）奶類：牛奶、乳酪、冰淇淋等。（同時患糖尿病者除外）

　　（3）葷食：蛋類以及豬、雞鴨血等。

　　（4）蔬菜類：大部分蔬菜均屬于低嘌呤食物。

　?。?）水果類：水果基本上都屬于低嘌呤食物，可以放心食用。（同時患糖尿病者除外）

　　（6）飲料：礦泉水、蘇打水、可樂、汽水、麥乳精、茶、果汁、咖啡、巧克力、可可、果凍等。（同時患糖尿病者除外）

　?。?）其他：醬類、蜂蜜。油脂類：植物油、瓜子、黃油、奶油、杏仁、核桃、榛子、干果、糖、蜂蜜、動物瓊脂、及調(diào)味品。（同時患糖尿病者除外）

　　2、中等嘌呤食物限量

　?。?）豆類極其制品：豆制品（豆腐、豆干、乳豆腐、豆奶、豆?jié){）、干豆類（綠豆、紅豆、黑豆、蠶豆）、豆苗、豆芽。

　　（2）肉類：家禽、家畜肉。

　　（3）水產(chǎn)類：草魚、鯉魚、鱈魚、比目魚、鱸魚、螃蟹、鰻魚、鱔于、香螺、鮑魚、魚丸、魚翅。

　?。?）蔬菜類：菠菜、筍（冬筍、蘆筍、筍干）、豆類（四季豆、青豆、菜豆、豌豆）、海帶、金針、銀耳、蘑菇、菜花。

　?。?）油脂類及其他：花生、腰果、芝麻、栗子、蓮子、杏仁。

　　3、高嘌呤食物應(yīng)禁忌

　?。?）豆類及蔬菜類：黃豆、香菇、扁豆、紫菜。

　?。?）肉類：家禽及家畜的肝、腸、心、肚與為胃、腎、肺、腦、胰、等內(nèi)臟、肉脯、濃肉汁、肉餡等。

　?。?）水產(chǎn)類：魚類（雨皮、魚卵、魚干以及沙丁魚、鳳尾魚等海魚）、貝殼類、蝦類、海參。

　?。?）其他：各類酒及啤酒