臨床上常會遇到這些情況：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期使用糖皮質(zhì)激素，引起“骨質(zhì)疏松”；中年男性嗜煙、酗酒，引起“骨質(zhì)疏松”；青年男性骨痛難忍，無法下床，檢查發(fā)現(xiàn)是“骨質(zhì)疏松”；糖尿病患者咳嗽幾聲，居然導(dǎo)致肋骨骨折；年輕女性為了減肥過度節(jié)食，骨密度報告提示“骨量減少；等等等等....

　　這些都是骨質(zhì)疏松癥么？你真的能確定嗎？

　　骨質(zhì)疏松癥是一種“靜悄悄的流行病”，因為多數(shù)患者沒有明顯的臨床癥狀，給該病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷帶來困難；而當(dāng)患者出現(xiàn)骨骼疼痛、體型改變甚至出現(xiàn)骨折時，往往為時已晚。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，做好鑒別需要做大量的工作。

　　骨質(zhì)疏松癥如何診斷？

　　骨質(zhì)疏松癥的診斷線索主要包括骨痛、身材變形、脆性骨折和骨量減少，診斷流程如下圖：

　　需要注意的是，盡管雙能X線吸收測定法（DXA）測定是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，也必須強調(diào)骨密度（BMD）僅能反映骨礦鹽的含量，并非骨骼的全部信息，如骨質(zhì)量和骨骼微結(jié)構(gòu)等。例如，有相當(dāng)多的患者已經(jīng)發(fā)生了脆性骨折，但BMD 并未達(dá)到骨量減少或骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)，此時可以根據(jù)脆性骨折直接作出診斷。

　　怎樣做好骨質(zhì)疏松的鑒別診斷？

　　骨質(zhì)疏松的鑒別診斷主要包括對骨痛、低骨量的鑒別，以及原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別。

　　1、骨痛的鑒別

　　患者主訴疼痛，需要確定是否為骨骼疼痛，也可能為關(guān)節(jié)、肌肉疼痛；骨骼疼痛是一種非特異性癥狀，代謝性骨病、炎癥性骨病、腫瘤性骨病、創(chuàng)傷性骨病、遺傳性骨病等疾病均可引起骨痛。若患者骨痛特別嚴(yán)重，應(yīng)警惕潛在的其他嚴(yán)重疾病的可能，如骨軟化癥、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。

　　2、低骨量的鑒別

　　正常骨骼由礦物質(zhì)和有機質(zhì)兩個部分組成。DXA所測得的是骨礦量( BMC) 和 BMD，并非反映骨骼所有特性全貌。低骨量是指BMD 減低或 BMC 含量減少。

　　同為低骨量，骨質(zhì)疏松癥和其他骨病的骨骼內(nèi)部成分和結(jié)構(gòu)變化有很大差異：

　?、俟琴|(zhì)疏松癥的患者，骨礦物質(zhì)和有機質(zhì)呈等比例減少，出現(xiàn)骨皮質(zhì)變薄，骨小梁纖細(xì)、結(jié)構(gòu)紊亂；

　?、诠擒浕Y的患者，也出現(xiàn)骨礦物質(zhì)減少，但其有機質(zhì)并不減少，甚至?xí)龆啵惞琴|(zhì)堆積，礦化不良；

　　③成骨不全的患者，由于其有機質(zhì)結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致骨礦物整體密度下降。

　　因此，在低骨量的患者中應(yīng)先除外上述骨病，再做骨質(zhì)疏松的診斷。

　　3、原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別

　　在排除了其他骨病以后，骨質(zhì)疏松癥的診斷還應(yīng)區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性。常見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松病因包括（匯總見表1）：

　?。?）內(nèi)分泌代謝疾病

　　最常見的引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的內(nèi)分泌代謝疾病有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、性腺功能減退癥、泌乳素瘤、1型和部分2型糖尿病以及腺垂體功能減退癥等。

　?。?）結(jié)締組織疾病

　　幾乎各種彌漫性的結(jié)締組織病都可能引起骨質(zhì)疏松，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎及混合性結(jié)締組織病等。其病因一方面由疾病本身引起，如一些炎癥因子引起的骨質(zhì)疏松；另一方面是由結(jié)締組織病的治療引起，如使用糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制治療。

　?。?）胃腸疾病和營養(yǎng)性疾病

　　骨骼的很多營養(yǎng)物質(zhì)需要由胃腸道吸收獲得，因此，胃腸道疾病也可以引起骨質(zhì)疏松，比如胃腸大部切除后、吸收不良綜合征；其次，肝臟是一些激素重要的代謝場所，慢性肝臟疾患、慢性胰腺疾病都可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；另外，營養(yǎng)不良癥、長期靜脈營養(yǎng)支持治療也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

　　（4）血液和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病

　　血液系統(tǒng)疾病可有骨量丟失、骨質(zhì)破壞、骨骼疼痛，易誤診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、戈謝病和骨髓增生異常綜合征等。各種原因所致的偏癱、截癱、運動功能障礙、肌營養(yǎng)不良癥、僵人綜合征和肌強直綜合征等，由于肌肉能力的降低和廢用性的原因，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。

　?。?）藥物及毒物

　　引起骨質(zhì)疏松的藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、肝素、抗驚厥藥、抗癌藥、含鋁抗酸劑及甲狀腺激素等；氟中毒、促性腺激素釋放激素的類似物( GnRHa)、芳香化酶抑制劑、雌激素受體阻滯劑、腎衰用透析劑等也可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。其中糖皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松癥最為常見。

　　總結(jié)

　　引起骨質(zhì)疏松癥的原因眾多，不能僅憑骨密度報告或X線片，就做出草率診斷;面對每一位“骨質(zhì)疏松”患者，醫(yī)師都應(yīng)該做好鑒別診斷及未來骨折風(fēng)險的評估，并根據(jù)診斷和鑒別診斷的結(jié)果及骨折風(fēng)險的大小采取合理的干預(yù)措施。