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骨質(zhì)疏松癥的防治及其注意事項(xiàng)

2017-07-19 來(lái)源:江西省人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松公眾論壇  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:OP是一種退行性疾病,隨年齡增長(zhǎng),其患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。隨著人類(lèi)壽命延長(zhǎng)和老齡化社會(huì)的到來(lái),80歲以上的高齡老人也越來(lái)越多,高齡老年OP患者的防治已成為OP防治的重要組成部分。

  骨質(zhì)疏松癥(OP)是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病,其嚴(yán)重后果是發(fā)生脆性骨折,不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,而且給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。OP可分原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi),其中老年骨質(zhì)疏松癥是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的常見(jiàn)類(lèi)型。OP是一種退行性疾病,隨年齡增長(zhǎng),其患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。隨著人類(lèi)壽命延長(zhǎng)和老齡化社會(huì)的到來(lái),80歲以上的高齡老人也越來(lái)越多,高齡老年OP患者的防治已成為OP防治的重要組成部分。

  1高齡老年OP防治的基本內(nèi)容

  高齡老年OP防治的內(nèi)容至少應(yīng)包含以下三方面的內(nèi)容:一是普查和健康教育,就是對(duì)高齡老人進(jìn)行調(diào)查,并在調(diào)查后針對(duì)患者的具體情況,進(jìn)行健康教育;二是根據(jù)患者的調(diào)查結(jié)果,篩選出需要治療的病例,并選擇使用合適的藥物;三是對(duì)患者進(jìn)行定期回訪,復(fù)查骨密度(BMD) 和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(BTMs),以觀察療效,擇期調(diào)整治療方案。

  普查的內(nèi)容至少應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容:一是腰椎和股骨近端BMD,最好選擇雙能X線吸收法(DXA)測(cè)定,因?yàn)镈XA測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界診斷OP的金標(biāo)準(zhǔn),必要時(shí)還需要胸椎、腰椎X線片,因?yàn)橛行┗颊咴诎l(fā)生胸腰椎骨折時(shí),常無(wú)明顯癥狀;二是BTMs和血生化等指標(biāo),檢測(cè)這些指標(biāo)有助于了解骨代謝和腎功能等狀況,指導(dǎo)臨床藥物的選擇;三是患者的一般狀況(如性別、年齡)、生活方式(如是否吸煙、喝酒,有無(wú)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、喝牛奶、曬太陽(yáng)等)。如能留取患者的血液樣本,低溫(<-70℃)保存,則有助于開(kāi)展遺傳和基因方面的研究。對(duì)患者的調(diào)查資料應(yīng)全部歸檔,并進(jìn)行分類(lèi)整理,以方便對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察。

  在對(duì)患者進(jìn)行普查后,不論患者有無(wú)OP,都應(yīng)針對(duì)患者的具體情況,對(duì)其進(jìn)行健康教育。臨床醫(yī)師應(yīng)十分重視OP的非藥物治療,因?yàn)榉撬幬镏委熓荗P治療的基礎(chǔ)措施,不僅有效,而且無(wú)副作用、容易堅(jiān)持。OP的非藥物治療措施包括足量鈣、低鹽、適量蛋白質(zhì)和富含維生素的膳食,少喝咖啡或含咖啡因的碳酸飲料,限酒戒煙,規(guī)律的運(yùn)動(dòng),適量的光照,預(yù)防跌倒,適量補(bǔ)充鈣劑和維生素D等。

  2合理選擇抗OP藥物

  要根據(jù)患者的一般情況、脆性骨折史、BMD、BTMs及其經(jīng)濟(jì)條件,結(jié)合本地區(qū)、本單位的抗OP藥物情況,為患者制定合理的治療方案。

  一般來(lái)說(shuō),對(duì)于骨量正常的高齡老人,僅需接受非藥物治療(包括服用鈣劑和維生素D)即可。對(duì)骨量減少的高齡老人,要根據(jù)其BTMs水平來(lái)決定治療方案,如BTMs較低(提示骨質(zhì)流失較慢),可暫不接受藥物治療,而對(duì)BTMs較高(提示骨質(zhì)流失較快)者,應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上加用抑制骨吸收藥物。而對(duì)BTMs較低的女性O(shè)P患者,如果其經(jīng)濟(jì)條件允許,可選擇使用促進(jìn)骨形成藥物重組人甲狀旁腺激素1-34(特立帕肽,Lilly France 公司生產(chǎn)),而對(duì)BTMs較高的OP患者,應(yīng)選擇使用抑制骨吸收藥物。

  3正確認(rèn)識(shí)和使用BTMs

  BTMs是骨組織在其代謝過(guò)程中的產(chǎn)物。有些學(xué)者認(rèn)為BTMs的臨床價(jià)值有限,其實(shí)通過(guò)檢測(cè)BTMs,可以判斷骨丟失速率、了解OP病情進(jìn)展、指導(dǎo)臨床干預(yù)措施的選擇和調(diào)整。人體的骨骼處于不斷的新陳代謝之中,要了解其代謝水平,雖然可以通過(guò)骨活檢,但骨活檢畢竟是一種有創(chuàng)手術(shù),而B(niǎo)TMs只需清晨抽適量靜脈血即可檢測(cè),十分方便。當(dāng)然,不同的BTMs在不同性別、不同年齡段人群中的變化規(guī)律和臨床價(jià)值是有差異的。

  總I型膠原氨基端前肽(P1NP) 、I型膠原羧基端肽β特殊序列(C-telopeptide of type 1 collagen,CTX)和N端骨鈣素(OC)是目前臨床上常用的3種BTMs,其中OC是成骨細(xì)胞產(chǎn)生的一種分子量約為5~8 KD的骨特異蛋白,其作用是將鈣結(jié)合到骨上,是一種骨形成標(biāo)志物。P1NP和CTX都與I型膠原的代謝有關(guān),其中前者是成骨細(xì)胞合成I型膠原過(guò)程中的產(chǎn)物,是一種骨形成標(biāo)志物,而后者是破骨細(xì)胞分解I型膠原后的產(chǎn)物,是一種骨吸收標(biāo)志物。

  在臨床上,常有一些醫(yī)師認(rèn)為,骨形成標(biāo)志物(P1NP、OC)和骨吸收標(biāo)志物(CTX)的變化趨勢(shì)應(yīng)該是相反的;在OP患者中,骨吸收標(biāo)志物應(yīng)該升高,而骨形成標(biāo)志物應(yīng)該下降。其實(shí),這些想法都是錯(cuò)誤的。這是因?yàn)?,骨的吸收和形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)的偶聯(lián)過(guò)程,骨吸收加快必然伴隨著骨形成加快,藥物在抑制了骨吸收的 同時(shí)也必定抑制了骨形成。當(dāng)然,骨吸收和骨形成的程度常不一致,如骨吸收大于骨形成,就導(dǎo)致骨質(zhì)流失,OP加重,反之,如骨形成大于骨吸收,就使骨質(zhì)流失減少,OP緩解。

  我們?cè)?jīng)研究了1509例高齡老人BMD和BTMs之間的相關(guān)性,結(jié)果發(fā)現(xiàn),在高齡老人中,骨吸收標(biāo)志物(CTX)和骨形成標(biāo)志物(P1NP、OC)之間呈中度正相關(guān);高齡老年男性BMD與3個(gè)BTMs均呈負(fù)相關(guān),女性BMD僅與OC呈負(fù)相關(guān)。說(shuō)明在這3個(gè)BTMs 中,任何一個(gè)BTMs增高的含義都是相同的,即提示骨吸收大于骨形成。因此,對(duì)BTMs較高的(即高轉(zhuǎn)換)的高齡骨量減少和OP患者應(yīng)選擇使用抑制骨吸收藥物,而對(duì)BTMs較低的(即低轉(zhuǎn)換)的高齡OP患者應(yīng)選擇使用促進(jìn)骨形成藥物。

  4定期調(diào)整OP的治療方案

  在使用抗OP藥物后,既要注意避免隨意停用,又要注意避免在不定期檢測(cè)BMD和BTMs的情況下長(zhǎng)期使用。一個(gè)抗OP藥物持續(xù)使用時(shí)間的長(zhǎng)短,需要綜合考慮BMD變化、BTMs的變化、以及藥物說(shuō)明書(shū)中推薦的療程來(lái)確定。

  目前BMD檢測(cè)多是測(cè)量股骨近端和腰椎1-4正位,一般以BMD升高3%作為藥物治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。但是,在利用BMD判斷抗OP療效時(shí),應(yīng)注意以下兩點(diǎn):①腰椎1-4正位BMD的臨床價(jià)值要低于股骨頸和股骨近端,這是因?yàn)橛捎谘甸g盤(pán)受損變窄、腰椎骨質(zhì)增生等原因,腰椎BMD在高齡老人中有一個(gè)自然增加的過(guò)程;②BMD檢測(cè)不能區(qū)分新生骨和陳舊骨,因此,在判斷藥物療效時(shí),常常還要看BTMs的變化情況。

  由于BMD的變化比較緩慢,而B(niǎo)TMs的變化比較敏感,所以觀察BTMs的變化情況是了解藥物是否有效的重要手段。抑制骨吸收藥物和促進(jìn)骨形成藥物對(duì)BTMs的影響正好相反,前者可使BTMs下降,而后者可使BTMs升高。事實(shí)上,糾正異常(過(guò)高或過(guò)低)的骨代謝水平,對(duì)骨的健康十分重要,但是也不能長(zhǎng)期使用抑制骨吸收藥物或促進(jìn)骨形成藥物,以免矯枉過(guò)正。

  由于BTMs對(duì)藥物的影響比較敏感,因而并不是說(shuō),應(yīng)用了抑制骨吸收藥物或促進(jìn)骨形成藥物,BTMs降低或升高了,就可停藥了。此時(shí),需要參考藥品說(shuō)明書(shū)中推薦的使用療程,如唑來(lái)膦酸針連續(xù)使用一般不超過(guò)3年,而促進(jìn)骨形成藥物特立帕肽連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)24個(gè)月。停止使用特立帕肽后,應(yīng)及時(shí)加用抑制骨吸收藥物(如雙膦酸鹽類(lèi)或雌激素受體調(diào)節(jié)劑),以抑制破骨細(xì)胞的活性,并促進(jìn)新生骨骼的礦化。

  由于特立帕肽價(jià)格昂貴,且在國(guó)內(nèi)許多地方未進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄,故其長(zhǎng)期使用的情況極為罕見(jiàn)。但是雙膦酸鹽類(lèi)藥物(如阿侖膦酸鈉)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用已十分普遍,長(zhǎng)期使用者不在少數(shù)。事實(shí)上,長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽類(lèi),常常是無(wú)效的(BMD不再升高),甚至可能是有害的(BTMs持續(xù)低迷),這是由于其骨代謝被長(zhǎng)期過(guò)度抑制所致,這應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。對(duì)長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽類(lèi)無(wú)效且BTMs較低的患者,應(yīng)及時(shí)停用雙膦酸鹽類(lèi),必要時(shí)可加用促進(jìn)骨形成藥物。

  小 結(jié)

  綜上所述,對(duì)高齡老年OP患者進(jìn)行普查,建立檔案,定期隨訪,并根據(jù)其BMD和BTMs的變化,來(lái)選擇藥物、確定療程,十分重要。當(dāng)然,在高齡老年OP患者的管理過(guò)程中,還有一些問(wèn)題,如高齡老人常用BTMs的臨床參考值范圍是多少,骨代謝呈高轉(zhuǎn)換、低轉(zhuǎn)換的分界點(diǎn)又是多少,影響雙膦酸鹽類(lèi)藥物臨床療效的影響因素又有哪些,有待臨床進(jìn)一步研究。

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