重視脊柱特殊類型感染問題

　　以脊柱結(jié)核為例，雖然前些年我國肺結(jié)核發(fā)病率呈下降趨勢，但受人口增加、人口老齡化、耐藥菌、人類免疫缺陷病毒(HIV)傳播等現(xiàn)狀的影響，全球結(jié)核病卷土重來，骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者數(shù)量呈明顯上升趨勢。

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外繼發(fā)結(jié)核，占結(jié)核病總?cè)藬?shù)的3%，發(fā)病率最高的是脊柱結(jié)核，約占50%。天津醫(yī)院報(bào)告的一組病例中，3587例骨關(guān)節(jié)結(jié)核，脊柱結(jié)核占1696例(47.2%)。另有很多國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的37%～53%。脊柱結(jié)核中絕大多數(shù)是椎體結(jié)核，占脊柱結(jié)核的99%，椎體附件結(jié)核僅1%左右。

　　脊柱結(jié)核發(fā)病的趨勢有兩大特點(diǎn)：

　　(1)多發(fā)于貧困地區(qū)，我國農(nóng)村及西部地區(qū)較城市及中東部地區(qū)發(fā)病率更高；

　　(2)老年結(jié)核病的發(fā)病率已高居各年齡組之首位，老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢。20世紀(jì)70～80年代報(bào)告50歲以上的脊柱結(jié)核患者占比7.2%，而2000年的病例報(bào)告占比達(dá)到28.1%。由此可見，盡管隨著醫(yī)療水平不斷提高，對抗結(jié)核藥物研究也不斷深入，但脊柱結(jié)核確實(shí)是在無聲息地卷土重來了，而且并未引起大眾的重視，也沒有得到衛(wèi)生行政部門的關(guān)注和政府資源的傾斜。因此，脊柱結(jié)核病必須引起我們的特別關(guān)注。

　　對此，我們不僅要注意結(jié)核發(fā)病率的攀升，還有認(rèn)真面對貧困人口和老年人口脊柱結(jié)核帶給我們的新挑戰(zhàn)。

　　來自貧困地區(qū)的脊柱結(jié)核病例的特點(diǎn)是：

　　(1)診斷較晚，病情重，進(jìn)展快；

　　(2)患者的體質(zhì)和營養(yǎng)狀態(tài)差，免疫能力低下；

　　(3)接受過非系統(tǒng)的抗結(jié)核藥物治療或因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е轮委煍嗬m(xù)，因此導(dǎo)致對一、二線藥物均耐藥；

　　(4)由于不能堅(jiān)持1年以上的系統(tǒng)藥物治療或因營養(yǎng)狀態(tài)不能改善，導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)或反復(fù)復(fù)發(fā)。

　　老年性脊柱結(jié)核的特點(diǎn)：

　　(1)臨床病例變化輕，早期不易發(fā)現(xiàn)，老年患者對于疾病反應(yīng)差且結(jié)核中毒癥狀輕。老年結(jié)核患者結(jié)核菌素皮試陽性率為67.6%，顯著低于成人組的86.2%。大多數(shù)患者在疾病較重時(shí)癥狀和體征才顯現(xiàn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀才能明確診斷。

　　(2)合并多種疾病，最常見的是糖尿病和心血管疾病，導(dǎo)致病情嚴(yán)重兇險(xiǎn)，多數(shù)患者無法接受手術(shù)治療。

　　另外，還有一個(gè)值得關(guān)注的特點(diǎn)是非典型的脊柱結(jié)核越來越多，非典型脊柱結(jié)核特點(diǎn)是有脊髓壓迫征，缺乏椎體病變的X線表現(xiàn)。此種病變相對少見，影像學(xué)表現(xiàn)易與低度的化膿性感染、布氏桿菌與鐮狀細(xì)胞脊柱炎、棘球蚴病、淋巴瘤相混淆，并且在早期有更多的神經(jīng)并發(fā)癥，故診斷治療困難。非典型病變可能表現(xiàn)為椎管內(nèi)結(jié)核樣肉芽腫，波及神經(jīng)弓，可呈手風(fēng)琴樣椎體塌陷或椎體間橋接樣硬化。硬膜外、硬膜內(nèi)或髓內(nèi)間隙的肉芽樣病變壓迫脊髓出現(xiàn)腫瘤樣病變，而無明顯的放射學(xué)表現(xiàn)，硬膜外病變沒有骨質(zhì)破壞或僅有微小的椎體病變。放射學(xué)檢查難以診斷。借助MRI可以明確病變，一項(xiàng)對整個(gè)脊柱MRI掃描研究發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段脊柱病變發(fā)生率在16.3%～71.4%。硬膜外出現(xiàn)T2加權(quán)像高信號(hào)彌散，T1加權(quán)像低信號(hào)提示硬膜外液體壓縮。干酪樣組織及肉芽組織異質(zhì)化在T1、T2像上均為高信號(hào)。

　　布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的人畜共患疾病，主要流行于牧區(qū)，但是近年來，隨著人們生活水平、生活方式、人口流動(dòng)性增加，特別是肉類和乳制品在國人飲食占比的增加，其發(fā)病已經(jīng)從以職業(yè)相關(guān)性疾病為主變成以由食物引起的疾病為主，因而發(fā)病率有所增加，發(fā)病區(qū)域更加廣闊。該病常侵襲脊柱，引起布氏桿菌性脊柱炎。布氏桿菌性脊柱炎無特異性的臨床癥狀與體征，僅靠臨床表現(xiàn)診斷較困難，容易與脊髓型頸椎病、頸椎間盤突出、腰椎間盤突出、化膿性脊椎炎、脊柱結(jié)核等疾病混淆，極易發(fā)生誤診。布氏桿菌性脊柱炎的X線和CT表現(xiàn)與脊柱結(jié)核、腰椎退行性病變相似，缺乏特異性。MRI可用來及早發(fā)現(xiàn)椎間盤炎性改變、椎間隙的變窄、神經(jīng)根的受壓情況和脊柱周圍軟組織炎性改變。另外，由于醫(yī)生對此病的認(rèn)識(shí)不足，

　　臨床上對布氏桿菌性脊柱炎誤診并因此延遲治療的病例仍比較多。目前文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于布氏桿菌性脊柱炎手術(shù)及藥物治療遠(yuǎn)期效果不確定，且病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，對于布氏桿菌性脊柱炎手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)情況，需要進(jìn)一步隨訪，以便對布氏桿菌性脊柱炎患者進(jìn)行更加合理的分析，制訂個(gè)性化的治療方案，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免手術(shù)對患者造成過多損傷。