膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)診斷與步態(tài)評(píng)估進(jìn)展

　　膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of the knee，KOA )是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變形和丟失、關(guān)節(jié)緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病，是中老年人群中最常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)退行性疾??；40歲以上人群中男性患病率達(dá)23.5%，女性患病率達(dá)32.8%，女性發(fā)病率高于男性，而且總發(fā)病率逐年增加。KOA可以引起膝關(guān)節(jié)疼痛，使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和功能部分喪失。隨著老齡化時(shí)代的到來(lái)，而且患者對(duì)于生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，對(duì)該疾病及早發(fā)現(xiàn)并治療顯得越發(fā)重要。本文將對(duì)X線、CT、MRI、超聲傳統(tǒng)評(píng)估方法以及步態(tài)分析技術(shù)在臨床中的研究與應(yīng)用進(jìn)行相關(guān)的介紹。

　　一、X線、CT

　　常規(guī)X線攝影是KOA臨床診斷中最基本和首選的方法，同時(shí)也被用于了解病變進(jìn)展情況和療效評(píng)估。KOA的在X線下可表現(xiàn)為：(1)局部關(guān)節(jié)間隙狹窄；(2)軟骨下硬化；(3)骨質(zhì)增生形成骨贅；(4)關(guān)節(jié)面下囊腫；(5)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；(6)晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位。

　　早在1957年，骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)的X線的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Kellgren - Lawrence classification，K/L分級(jí))，并得到普遍認(rèn)可，如今廣泛應(yīng)用于該病的診斷。該分類標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)，其分級(jí)為：Ⅰ級(jí)是疑似OA，有輕度的關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生；Ⅱ級(jí)是輕度OA，有明確的骨質(zhì)增生，但是關(guān)節(jié)間隙未變窄或者未明顯變窄；Ⅲ級(jí)是中度OA，有骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙中度變窄；Ⅳ級(jí)是重度OA，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，并伴有軟骨下骨硬化。Sclnphof等提出，由于影像學(xué)工作者采用K/L分級(jí)法描述圖像過(guò)程中會(huì)使用不同的詞匯描述，導(dǎo)致形成多個(gè)不同版本的“K/L分級(jí)”，甚至對(duì)同一個(gè)患者會(huì)有不同的K/L分級(jí)等級(jí)，未來(lái)需要在K/L分級(jí)法的描述用詞上達(dá)成共識(shí)，即形成單一有效可行的分級(jí)方法。Ahlback等按膝關(guān)節(jié)X線片的表現(xiàn)將KOA依其嚴(yán)重程度分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙變窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損)；Ⅱ級(jí)為關(guān)節(jié)線消失；Ⅲ級(jí)為輕度骨磨損；Ⅳ級(jí)為中度骨磨損(磨損0.5 ~ lcm)；Ⅴ級(jí)為嚴(yán)重骨磨損及存在關(guān)節(jié)半脫位。但是，有相關(guān)研究表明Ahlback分期法觀察者間信度低，提示Ahlback分期法不適用于術(shù)前評(píng)價(jià)，其可能原因在于對(duì)關(guān)節(jié)間隙的尺度把握上難以統(tǒng)一。上述這對(duì)法在目前應(yīng)用中比較多，尤其是K/L分級(jí)法，除此之外，還有幾種比較流行的K0A分期方法。如Bmndt等根據(jù)關(guān)節(jié)間隙狹窄程度以及關(guān)節(jié)鏡下軟骨退化情況把K0A程度分為五個(gè)等級(jí)。國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)主觀膝部評(píng)分表(International Knee Documentation Committee Score，IKDC評(píng)分)根據(jù)關(guān)節(jié)間隙的狹窄程度，把K0A嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)。J?ger根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)有無(wú)退行性變，把K0A嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級(jí)。

　　以上分級(jí)法中，K/L分級(jí)法是目前使用最多的K0A分級(jí)方法，它的觀察者信度相對(duì)比較高，但是不同文觀察者間信度波動(dòng)范圍比較廣(0.51-0.89)。相關(guān)系波動(dòng)范圍比較大的可能原因是受到設(shè)備條件、年齡，還有操作的影響。Ahlb?ck分期法強(qiáng)調(diào)骨磨損，對(duì)于早期的患者的適用性比較小。除了診斷和分期方法，不同拍攝手段也對(duì)K0A的診斷和評(píng)估有著重要的意義，例如，負(fù)重位X線片可以直接反映出膝關(guān)節(jié)內(nèi)部在負(fù)?狀態(tài)下的關(guān)隙狹窄的程度，消除了關(guān)節(jié)腫脹帶來(lái)的干在K0A診斷和治療中有重要的意義。

　　CT成像具有分辨率高，掃描快速的特點(diǎn)，是骨關(guān)節(jié)與軟組織疾病的一種常用輔助檢查方法。KOA在CT影像中可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨變化、骨贅、軟骨下囊腫和軟骨下骨硬化等；同時(shí)，CT影像還能夠分析骨密度和軟骨下骨硬化程度，可以了解KOA病理生理進(jìn)展,但在量化評(píng)價(jià)KOA病理生理進(jìn)展還需要一種良好的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。有研究發(fā)現(xiàn)，站立位CT(standing CT,SCT)在評(píng)價(jià)骨贅和軟骨下囊腫方面比X線更加敏感和精確，而且CT能夠?qū)線由于位置限制而產(chǎn)生的盲區(qū)進(jìn)行顯影。另外，CT成像技術(shù)可以輔助下肢扭轉(zhuǎn)角度測(cè)量，是客觀評(píng)價(jià)KOA患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的一種有效方法。但是到目前為止，CT成像在KOA診斷的研究與應(yīng)用報(bào)道比較少，可能與其費(fèi)用較高，輻射量較大有關(guān)。

　　二、MRI

　　MRI對(duì)軟組織的分辨能力強(qiáng)，可以在臨床癥狀出現(xiàn)前顯示軟組織改變，如軟骨丟失、半月板變性、韌帶損傷等，從而能對(duì)早期KOA進(jìn)行診斷評(píng)估，其在KOA的診斷評(píng)價(jià)上的獨(dú)特作用已經(jīng)被廣泛認(rèn)識(shí)和接受。與X線成像相比，MRI能夠?qū)浌莵G失、骨髓腫脹以及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂等病理特征進(jìn)行顯像；另外，MR能夠在患者出現(xiàn)臨床癥狀前根據(jù)顯像提早發(fā)現(xiàn)KOA。也有研究發(fā)現(xiàn)，KOA在MRI中表現(xiàn)出的軟骨損傷程度、骨贅、軟骨下硬化等特征與K/L分級(jí)及患者的疼痛癥狀有一定程度的相關(guān)性，如：用MRI分析KOA患者脛股內(nèi)側(cè)間室軟骨，隨著KL分級(jí)等級(jí)的增高M(jìn)R顯像的軟骨損傷程度越來(lái)越嚴(yán)重。目前MRI已經(jīng)成為除常規(guī)X線以外的重要輔助檢查手段，能夠更深人的了解患者病情。

　　目前MRI診斷KOA的關(guān)節(jié)軟骨缺損可依照Reht分級(jí)法進(jìn)行，國(guó)際修復(fù)委員會(huì)(International Cartilage Repair Society, ICRS )分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)也是基于該分級(jí)法制定的。Recht分級(jí)法共五級(jí)：Ⅰ級(jí)-關(guān)節(jié)軟骨完整，但厚度減少，表面光滑；Ⅱ級(jí)-軟骨分層消失，出現(xiàn)局部低信號(hào)，軟骨表面仍光滑；Ⅲ級(jí)-軟骨表面輕度或中度不規(guī)則，關(guān)節(jié)軟骨有缺損，但小于正常厚度的一半；Ⅳ級(jí)-軟骨表面有重度缺損，關(guān)節(jié)軟骨缺損超過(guò)度的一半，但未完全剝脫；Ⅴ級(jí)-軟骨完全剝脫，嚴(yán)重缺損，軟骨下骨裸露，可有軟骨下骨質(zhì)信號(hào)改變。Recht分級(jí)法著重強(qiáng)調(diào)軟骨缺損情況，忽略了K0A其他病變組織，如骨贅、軟骨下囊腫、軟骨下骨髓水腫等。也有研究關(guān)于K0A在內(nèi)鏡NoyeS分級(jí)法的基礎(chǔ)提出了新的MRI分級(jí)法——Park分級(jí)法，具有不錯(cuò)的觀察者間信度(0.914 ~0.938)和組內(nèi)信度( 0.829 ~ 0.840)。該分級(jí)法把 K0A在MR上分為5個(gè)等級(jí)：0級(jí)-沒(méi)有發(fā)現(xiàn)軟骨損傷或者極少量骨贅(＜5 mm)；Ⅰ級(jí)-NoyesⅠ級(jí)軟骨損傷伴至少一項(xiàng)(骨贅＞5 mm，BME＞10 mm，軟骨下囊腫＞10 mm)；Ⅱ級(jí)-NoyesⅡ級(jí)至少伴一項(xiàng)(骨贅＞5 mm, BME＞10 mm，軟骨下囊腫＞10 mm)；Ⅲ級(jí)-NoyesⅢ級(jí)軟骨損傷至少伴一項(xiàng)(骨贅＞5 mm,BME＞10 mm，軟骨下囊腫＞10 mm ) ；Ⅳ級(jí)-NoyesⅣ軟骨損傷伴半月板三度裂傷。Park分級(jí)法根據(jù)K0A的病變組織特點(diǎn)進(jìn)行分級(jí)，能夠較為有效準(zhǔn)確的診斷K0A，但是Park分級(jí)法是最近提出的分級(jí)系統(tǒng)，其可行性和有效性需要時(shí)間檢驗(yàn)。此外，也有其他對(duì)K0A的分類方法的研究，但涉及評(píng)分項(xiàng)目較多，流程復(fù)雜且耗費(fèi)時(shí)間。

　　三、超聲

　　超聲用于探測(cè)肌肉骨骼異常歷史已久，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，尤其是近年來(lái)高頻超聲的逐步應(yīng)用，超聲檢測(cè)已經(jīng)能夠觀察軟骨表面結(jié)構(gòu)，厚度和軟骨下骨的病變、性質(zhì)和范圍，使其在KOA評(píng)估具有很高的價(jià)值。早在20世紀(jì)80年代，已經(jīng)有學(xué)者通過(guò)超聲探查測(cè)量人體關(guān)節(jié)軟骨的厚度并觀察KOA早期病變。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)軟骨變化較敏感，j結(jié)果可信度高，對(duì)KOA早期軟骨退化的診斷具有重要的診斷價(jià)值。除了軟骨退行性病變程度之外，超聲在評(píng)價(jià)KOA滑膜炎等軟組織病變有著不錯(cuò)的表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲能夠量化評(píng)估KOA退行性病變，并與K/L分級(jí)一定程度上相關(guān)聯(lián)。近來(lái)已有學(xué)者根據(jù)KOA在超聲下的特點(diǎn)探究KOA新的分期標(biāo)準(zhǔn)。有研究根據(jù)Shahriaree標(biāo)準(zhǔn)對(duì)股骨關(guān)節(jié)面退行性變及其軟骨情況分期，總結(jié)出膝關(guān)節(jié)軟骨不同分期退行性病變的聲像學(xué)表現(xiàn)，并進(jìn)行分期，Ⅰ期：退變通常改變很不明顯；Ⅱ期：退變軟骨表面毛糙，病變區(qū)回聲增高，軟骨輕度變薄或局部?。虎笃冢和俗冘浌蔷植棵黠@變?。虎羝冢和俗冘浌菍油耆笔?，軟骨下骨暴露。

　　但是，超聲所能觀察的界面較有限，難以全面反映關(guān)節(jié)內(nèi)的變化，而所獲圖像的質(zhì)量及對(duì)觀察結(jié)果的判斷比較依賴于操作人員的操作技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并且目前尚未有成熟的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此將超聲探測(cè)作為K0A獨(dú)立的診斷手法在目前條件下并不現(xiàn)實(shí)，但超聲探測(cè)作為一種簡(jiǎn)單快速的檢查方法，可以作為K0A臨床輔助評(píng)估。此外，由于該檢查的無(wú)創(chuàng)性，而且對(duì)患者不會(huì)產(chǎn)生輻射傷害，該方法尤其適合對(duì)K0A患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪跟蹤，在評(píng)估病情發(fā)展以及治療效果方面有較大的發(fā)展前景。

　　四、步態(tài)分析

　　步態(tài)分析(gait analysis，GA)是研究步行特點(diǎn)法，研究者通過(guò)采用相關(guān)儀器和設(shè)備檢測(cè)來(lái)揭示步態(tài)異常的_及影響因素，從生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)層面上輔助醫(yī)師進(jìn)行疾病診斷、治療和康復(fù)評(píng)估。三維運(yùn)動(dòng)參數(shù)測(cè)量系統(tǒng)是現(xiàn)代GA的主流研究趨勢(shì)，包括運(yùn)動(dòng)學(xué)分析，動(dòng)力學(xué)分析以及步行過(guò)程中各肌肉肌電活動(dòng)等。K0A除了會(huì)有疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙及影像學(xué)上的改變之外，還會(huì)引起步態(tài)異常。通過(guò)對(duì)K0A患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)及動(dòng)力學(xué)分析，結(jié)合影像學(xué)情況和患者癥狀，可以較全面把握K0A病情發(fā)展以及指導(dǎo)治療方案的選擇，目前步態(tài)分析已經(jīng)成為了KOA臨床研究中的一項(xiàng)新熱點(diǎn)。

　　(一)運(yùn)動(dòng)學(xué)研究

　　運(yùn)動(dòng)學(xué)分析主要研究肢體行走過(guò)程中相關(guān)運(yùn)動(dòng)參數(shù)隨時(shí)間的變化規(guī)律。通過(guò)三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)可以獲得相關(guān)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)，包括：步幅、步速、步頻、步寬、步長(zhǎng)、足偏角、步行周期等變化規(guī)律。目前已經(jīng)有許多學(xué)者應(yīng)用該系統(tǒng)研究了不同嚴(yán)重程度K0A患者的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征。研究發(fā)現(xiàn)，K0A患者步態(tài)的基本特點(diǎn)是“逃避疼痛步態(tài)” (antalgic type of gait)，即步速、步長(zhǎng)、患肢單支撐相降低。Tanaka等研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)K0A患者步行時(shí)軀干擺動(dòng)向一側(cè)傾斜，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)的應(yīng)力提高，加重內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)磨損。Onley，Mattsson等發(fā)現(xiàn)K0A步速進(jìn)行性減慢。近來(lái)有學(xué)者研究?jī)?nèi)側(cè)間室K0A和外側(cè)間室K0A步態(tài)特點(diǎn)的異同，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)間室K0A膝內(nèi)翻角度增加，外側(cè)間室K0A膝外翻角度增加，但是兩種類型的K0A患者都會(huì)出現(xiàn)髕骨傾斜和紊亂的特點(diǎn)。

　　三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)以其構(gòu)造簡(jiǎn)單、獲取數(shù)據(jù)方便等優(yōu)勢(shì)在K0A基礎(chǔ)與臨床研究中發(fā)揮越來(lái)越廣泛的作用，同時(shí)在許多評(píng)價(jià)康復(fù)治療或者藥物療效的研究中有著較廣泛應(yīng)用，如指導(dǎo)患者加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉既可以有效緩解疼痛和改善步態(tài)參數(shù)，又可以對(duì)患者術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)還可以研究K0A進(jìn)展因素來(lái)制定策略延緩K0A進(jìn)展。偶有關(guān)于應(yīng)用三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)量化診斷和評(píng)估K0A的報(bào)道。有學(xué)者采用三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)量化評(píng)價(jià)K0A進(jìn)展因素，并發(fā)現(xiàn)在內(nèi)側(cè)間室K0A患者中膝負(fù)重軸隨著K0A病情的進(jìn)展而向內(nèi)側(cè)移動(dòng)。

　　然而，目前該類系統(tǒng)在實(shí)際操作中仍需要克服不少問(wèn)題，其中最關(guān)鍵的就是誤差問(wèn)題。有研究發(fā)現(xiàn)，紅外運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)由于受皮膚變形的影響，在旋轉(zhuǎn)角度以及位移量的三維測(cè)量上存在一定的誤差。有研究者使用多點(diǎn)標(biāo)記技術(shù)或者X線/CT/MRI等輔助配準(zhǔn)等方法減少操作過(guò)程中系統(tǒng)產(chǎn)生的誤差，獲得較理想的效果，對(duì)三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)在K0A相關(guān)研究中深人應(yīng)用有較大的參考價(jià)值。也有研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于讓患者在正常步速下測(cè)量參數(shù)，應(yīng)用三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)讓患者在快速步態(tài)下測(cè)量的參數(shù)相對(duì)可靠，其中的測(cè)得最可靠的參數(shù)是步長(zhǎng)。

　　(二)動(dòng)力學(xué)研究

　　動(dòng)力學(xué)（kinetics)分析是對(duì)步行時(shí)作用力、反作用力強(qiáng)度、方向及時(shí)間等因素的研究。步行相關(guān)動(dòng)力學(xué)特征包括地面反作恩ground reaction force, GRF)，剪力（shear force),力矩（torque)等。其中，力矩是力與關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的乘積，是動(dòng)力學(xué)與運(yùn)動(dòng)學(xué)的結(jié)合點(diǎn)，受肌肉力量、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)方向的影響。KOA患者的膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力和力矩均會(huì)出現(xiàn)異常改變。有研究發(fā)現(xiàn)，正常的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)力均勻分布，正常步行時(shí)GRF呈雙峰型；K0A患者關(guān)節(jié)內(nèi)部應(yīng)力分布不均，高應(yīng)力點(diǎn)或者高應(yīng)力區(qū)的軟骨就可能發(fā)生裂紋、剝脫及潰瘍等—系列病變，從而導(dǎo)致下肢承重能力減低或者步行速度降低，在該狀態(tài)下，GRF雙峰曲線降低或者消失，前、后剪力表現(xiàn)為反向尖峰圖形，左、右剪力形態(tài)相似，且幅度較小。支撐中期膝內(nèi)翻力矩（knee adduction moment，KAM）是—個(gè)評(píng)價(jià)K0A患者嚴(yán)重程度的理想指標(biāo)，其不被步行速度所影響。有學(xué)者針對(duì)如何減小支撐中期膝內(nèi)翻力矩開(kāi)展了一系列研究，如KAM增高可以加劇關(guān)節(jié)骨髓病變，如果降低KAM會(huì)延緩K0A病情的進(jìn)展。

　　五、小結(jié)和展望

　　X線仍是目前首選的輔助診斷方法，MR依靠其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)有希望成為重要的影像學(xué)輔助診斷方法，超聲則在臨床隨訪中有著不錯(cuò)效果。同時(shí)，也有許多學(xué)者應(yīng)用步態(tài)分析技術(shù)對(duì)K0A開(kāi)展一系列關(guān)于患者膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估的研究。借助三維運(yùn)動(dòng)參數(shù)測(cè)量系統(tǒng)，步態(tài)分析技術(shù)將有望用于K0A患者臨床快速診斷和康復(fù)指導(dǎo)，在治療的選擇和療效評(píng)估中發(fā)揮重要的作用。通過(guò)對(duì)比與綜合發(fā)現(xiàn)，步態(tài)分析除了能夠診斷和評(píng)估K0A外，還能在生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)的層面上評(píng)價(jià)和指導(dǎo)K0A患者的康復(fù)，甚至在未來(lái)有望結(jié)合影像學(xué)，根據(jù)患者步態(tài)特點(diǎn)制定個(gè)體化評(píng)估和治療措施。