胸腰椎骨折的診治經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展已經(jīng)取得長(zhǎng)足進(jìn)步，無(wú)論手術(shù)效果、致殘率控制的滿(mǎn)意度均較以往都有大幅的提升。但是在專(zhuān)業(yè)的診治中仍存在種種分歧，無(wú)法得到明確的統(tǒng)一?，F(xiàn)就存在的部分熱點(diǎn)問(wèn)題嘗試闡述和探討。

　　1　胸腰椎骨折分型

　　脊柱損傷機(jī)制復(fù)雜，合并脊髓損傷后果更為嚴(yán)重，給規(guī)范化的診斷和治療帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。明確損傷機(jī)制、制定合理的臨床分型、提供適宜的治療方案是脊柱外科醫(yī)師一直以來(lái)的追求。自1930年B?hler首次提出脊柱損傷分型概念以來(lái)，對(duì)脊柱損傷分類(lèi)及治療相關(guān)研究已取得了很大的進(jìn)步。Denis三柱概念[1]的提出，在胸腰椎損傷分類(lèi)歷史上具有劃時(shí)代的意義。Ferguson和Allen[2]根據(jù)生物力學(xué)研究，完善了Denis三柱理論，使得Denis分類(lèi)更趨于合理。但缺點(diǎn)是其所謂的中柱只是一種假設(shè)，并未得到解剖學(xué)上的證實(shí)，也未將穩(wěn)定性和神經(jīng)功能考慮在內(nèi)，對(duì)治療的指導(dǎo)意義有限。

　　1994年，McCormack等[3]提出的脊柱載荷分享評(píng)分(LSC)系統(tǒng)是較受關(guān)注的評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)以CT及X線(xiàn)片對(duì)椎體粉碎程度、碎骨塊突入椎管的位移以及后凸畸形度三方面進(jìn)行計(jì)分，對(duì)臨床手術(shù)方式選擇指導(dǎo)意義較大。2005年由Vaccaro等[4]提出的胸腰椎損傷分類(lèi)和嚴(yán)重度評(píng)分(TLICS)的優(yōu)點(diǎn)在于將神經(jīng)損傷和后方韌帶復(fù)合體(PLC)的狀態(tài)與單純的骨折形態(tài)相結(jié)合評(píng)分，綜合評(píng)估胸腰椎損傷的程度，該評(píng)分系統(tǒng)最大的缺點(diǎn)在于對(duì)PLC損傷狀態(tài)的判斷一致性較差。Machino等[5]將LSC與TLICS聯(lián)合應(yīng)用制訂臨床治療方案，結(jié)果顯示兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，將兩者聯(lián)合能夠避免偏差，對(duì)選擇最優(yōu)治療方案意義較大。

　　20世紀(jì)90年代Magerl等[6]提出的AO分型系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)骨折類(lèi)型的描述較全面；但因分型繁瑣，難以熟練應(yīng)用，且各亞型之間一致性較差，在臨床應(yīng)用中受到限制。2013年，Vaccaro等[7]通過(guò)整合AO分型和TLICS的優(yōu)勢(shì)，提出了新的AO分型系統(tǒng)。新的AO分型系統(tǒng)具備良好分型系統(tǒng)的基本特點(diǎn)，在臨床中使用也并不復(fù)雜，可以說(shuō)是現(xiàn)階段胸腰椎骨折最佳的分型系統(tǒng)，在今后一個(gè)時(shí)間段內(nèi)都將作為胸腰椎骨折臨床分型的參考標(biāo)準(zhǔn)。但在實(shí)際使用中仍存在對(duì)于壓縮和爆裂骨折的界定較高的不一致性[8]，二者的根本區(qū)別在于爆裂型骨折椎體后壁骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷，而壓縮骨折椎體后壁結(jié)構(gòu)完整。當(dāng)僅有輕微中柱損傷而無(wú)骨折塊進(jìn)入椎管時(shí)該定義為爆裂還是壓縮，是影響壓縮和爆裂判定的主要因素。更重要的是盡管現(xiàn)階段分型系統(tǒng)簡(jiǎn)便、使用可靠，但對(duì)應(yīng)每一個(gè)脊柱分型方案，并沒(méi)有對(duì)應(yīng)的指導(dǎo)治療決策的意見(jiàn)供臨床醫(yī)師參考。

　　2　胸腰椎骨折治療方式選擇

　　非手術(shù)治療胸腰椎骨折療效好，大部分患者可通過(guò)非手術(shù)治療得到有效康復(fù)[9,10]。但非手術(shù)治療和手術(shù)治療孰優(yōu)孰劣，需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)[11]。脊柱骨折是否選擇手術(shù)治療，需要明確兩點(diǎn)：(1)是否合并有椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)壓迫。若有脊髓神經(jīng)受壓是完全性損害還是非完全性損害？(2)骨折是否穩(wěn)定。脊柱骨折不穩(wěn)定性的概念尚有歧義。目前較為通用的胸腰椎骨折不穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)為任何雙柱骨折均為不穩(wěn)定性骨折。而Vaccaro等[4]根據(jù)骨折形態(tài)、椎體PLC的完整、神經(jīng)功能狀態(tài)判斷分別將穩(wěn)定性分為3種：即刻穩(wěn)定性、長(zhǎng)期穩(wěn)定性和神經(jīng)穩(wěn)定性，使得對(duì)脊柱骨折不穩(wěn)定的判斷更為細(xì)化。合理判斷骨折后脊柱的穩(wěn)定性對(duì)治療及預(yù)后有重大意義。

　　TLICS的提出，特別是系統(tǒng)在PLC的完整性和神經(jīng)損傷狀態(tài)兩方面的評(píng)判，對(duì)臨床治療選擇意義較大，目前在臨床應(yīng)用廣泛[6,12]。即使最新的AO評(píng)分系統(tǒng)也借鑒了TLICS為其內(nèi)容的一部分[7]，在臨床使用中對(duì)治療起指導(dǎo)作用。TLICS在充分考慮神經(jīng)功能及PLC完整性的情況下，指出評(píng)分<3分應(yīng)考慮非手術(shù)治療，>5分應(yīng)手術(shù)治療，而4分可考慮手術(shù)或非手術(shù)治療。雖然多項(xiàng)研究對(duì)該系統(tǒng)表示肯定[13,14,15],但需要強(qiáng)調(diào)的是，TLICS產(chǎn)生時(shí)間尚短，需要更為嚴(yán)格的前瞻性多中心研究加以佐證[16,17,18]。

　　3　胸腰椎骨折的手術(shù)入路選擇

　　Vaccaro等[4]認(rèn)為，影響胸腰椎骨折手術(shù)入路選擇最重要的兩個(gè)因素是椎體PLC的完整性及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。其基本原則是：對(duì)有不完全神經(jīng)功能損傷且影像學(xué)檢查證實(shí)壓迫來(lái)自椎管前方者，通常需要前路減壓；對(duì)有椎體PLC破壞者，通常需要后路手術(shù)；對(duì)兩種損傷均存在者通常需要前后路聯(lián)合。但是隨著技術(shù)的進(jìn)步、多年來(lái)臨床大樣本數(shù)據(jù)的觀(guān)察，目前后路技術(shù)可以解決大多數(shù)胸腰椎骨折的問(wèn)題，只有在極少情況下，由于損傷嚴(yán)重或其他特殊原因可能需要選擇前路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)。

　　胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的包括解剖復(fù)位(即恢復(fù)椎體的高度、序列與曲度)、堅(jiān)強(qiáng)固定、神經(jīng)壓迫的有效減壓及有效的椎體內(nèi)植骨。目前常用的手術(shù)入路主要包括后路手術(shù)與前路手術(shù)等。手術(shù)入路的選擇應(yīng)考慮骨折類(lèi)型、患者基本情況、各種內(nèi)固定器的特點(diǎn)，以及術(shù)者對(duì)入路與術(shù)式的熟悉程度，同時(shí)需考慮有利于患者康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等問(wèn)題。

　　前路具有減壓直接徹底、融合率高、損傷神經(jīng)可能性小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)后柱結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，有利于脊柱的穩(wěn)定，符合脊柱生物力學(xué)特性。因?yàn)樯窠?jīng)壓迫通常是由于骨折塊后移導(dǎo)致椎管占位所致，所以前路手術(shù)在移除占位的骨折塊或軟組織方面具有優(yōu)勢(shì)，一般在前方減壓完成后需要內(nèi)固定加植骨進(jìn)行前方融合重建脊柱穩(wěn)定性。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，前方入路較后方入路可提供更好的力學(xué)穩(wěn)定性，然而前方入路也有其缺點(diǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟損傷、出血量較多或一些其他的并發(fā)癥，最重要的是骨科醫(yī)師并不熟悉此入路，故而此入路較少使用[19]。

　　后路椎弓根螺釘系統(tǒng)是目前胸腰椎骨折最常用的后路內(nèi)固定系統(tǒng)，通過(guò)韌帶的軸向復(fù)位獲得滿(mǎn)意的椎體高度恢復(fù)，同時(shí)貫穿椎體三柱的聯(lián)合固定具有力學(xué)強(qiáng)度大、穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn)。且后路手術(shù)具有解剖簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血量少及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)得到廣泛應(yīng)用。不但對(duì)于一些沒(méi)有神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折患者可選擇后路手術(shù)，而且隨著椎弓根固定技術(shù)的發(fā)展、三柱固定理念的確立，即使一些爆裂骨折伴有神經(jīng)癥狀，根據(jù)骨折的損傷機(jī)制，后方入路依然可以用來(lái)做椎管減壓。后路手術(shù)主要是恢復(fù)椎體輪廓和高度，由于缺乏前路支撐，后期可能會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形、疼痛或神經(jīng)癥狀。近期多項(xiàng)研究指出可加用椎體內(nèi)植骨、椎體增強(qiáng)技術(shù)等方法來(lái)彌補(bǔ)缺陷。但也有學(xué)者認(rèn)為它并不能減少近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥[20]。所以，目前也有通過(guò)后路行前柱支撐或重建的術(shù)式嘗試在臨床使用。

　　胸腰椎骨折的后路內(nèi)固定分為長(zhǎng)節(jié)段、短節(jié)段和單節(jié)段三種固定方式，三種固定方式可以交互使用，又有各自獨(dú)特的適應(yīng)證。Tezeren和Kuru[21]通過(guò)隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然長(zhǎng)節(jié)段固定比短節(jié)段固定更牢固，但臨床隨訪(fǎng)效果并無(wú)顯著差異，且長(zhǎng)節(jié)段固定必定使脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失較多。為了減少運(yùn)動(dòng)節(jié)段的丟失，短節(jié)段固定已經(jīng)逐漸開(kāi)始替代了傳統(tǒng)的長(zhǎng)節(jié)段固定[22]。但是經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)跨傷椎4釘椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)由于前柱載荷系統(tǒng)的顯著破壞，常常因固定的不穩(wěn)定而出現(xiàn)后凸畸形和固定失敗率的加劇，目前基本已棄用。而經(jīng)傷椎短節(jié)段固定不僅可恢復(fù)傷椎高度，矯正后凸畸形，還可同時(shí)處理后部結(jié)構(gòu)損傷，如椎板骨折導(dǎo)致的硬膜囊撕裂、馬尾神經(jīng)卡壓等[23]。后路單節(jié)段固定和復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折因其固定節(jié)段少，較多地保留了脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，近幾年也得到了很好的應(yīng)用。但技術(shù)固有的限制對(duì)患者的選擇要求很高，要求雙側(cè)椎弓根完好，無(wú)破裂或骨皮質(zhì)損傷，上下終板至少有一側(cè)完整等[24]，需要在臨床應(yīng)用中引起足夠的重視。

　　前后方聯(lián)合入路的手術(shù)指征主要針對(duì)PLC的損傷伴隨由于椎管占位導(dǎo)致的不完全性神經(jīng)損傷，或是在后方入路手術(shù)后仍存在持續(xù)的神經(jīng)癥狀，抑或損傷2周以上依然有固定的后凸畸形。聯(lián)合入路的優(yōu)點(diǎn)相對(duì)單純前方或后方入路提高了椎體的穩(wěn)定性[25],但也延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了出血量，而且也沒(méi)有證明其臨床和影像學(xué)效果優(yōu)于單獨(dú)的前方或后方入路。近些年，椎間融合術(shù)逐漸代替了此入路。

　　4　展望

　　胸腰椎骨折的手術(shù)治療已經(jīng)是一種成熟技術(shù)，但隨著基礎(chǔ)研究的進(jìn)步和手術(shù)理念的改變，內(nèi)固定技術(shù)也在迅速發(fā)展著，開(kāi)放后路椎弓根置釘技術(shù)的成熟與進(jìn)步，帶動(dòng)了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的興起。改良肌間隙入路可有效減少對(duì)周邊組織的干擾，是解剖、生理、病理等基礎(chǔ)研究的深入最具代表性的體現(xiàn)。隨著基礎(chǔ)研究的深入，骨折后椎間盤(pán)與椎體互相影響[20]、傷椎愈合后的"蛋殼樣椎體" [26]導(dǎo)致椎體高度進(jìn)一步丟失等問(wèn)題的提出也為今后一段時(shí)間的發(fā)展指示了方向，雖然傷椎椎間融合是目前解決問(wèn)題的一種方法，但還是有不盡如人意的地方[27,28]，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題、進(jìn)一步提高技術(shù)與醫(yī)療質(zhì)量是每一個(gè)醫(yī)師和研究者畢生的追求。