全髖關節(jié)置換術中髖臼研磨要點與技巧

　　髖臼研磨是全髖關節(jié)置換術中重要一環(huán)，直接關系到臼杯的匹配和假體的穩(wěn)定，繼而影響關節(jié)置換的成敗。

　　臨床中常常手術做了不少，感覺也沒什么問題，和專家們手術方式相似但實際操作中卻常常出現(xiàn)匹配不良及固定不穩(wěn)的情況，即使髖臼側無明顯異常的初次全髖關節(jié)置換也會出現(xiàn)，甚至有強行打入致髖臼骨折的病例，為此筆者通過查閱資料和請教相關專家，擬就全髖關節(jié)置換術中髖臼研磨要點與技巧做一探討。

　　1形態(tài)正常的髖臼

　　擺體位通常為側臥位（直接前入路除外），務必使患者身體垂直于手術床并牢固固定，這樣在磨搓髖臼的時候才能實現(xiàn)搓柄垂直于身體以磨搓。

　　術前規(guī)劃很重要。準確估計第一搓方向，否則會引起旋轉中心的移動。研磨時注意保持磨搓角度，挫頭由小到大，便磨邊看邊尋找真正的臼底，如果是股骨頸骨折或者骨關節(jié)炎骨贅不多那么通常一眼就能看見卵圓窩，再看到卵圓窩內的脂肪就能找到臼底了。

　　找到臼底以后開始確定外展角和前傾角。關于外展角，如果髖臼解剖正常那么磨挫的下沿靠著髖臼橫韌帶，順著股骨頭本身的髖臼方向去磨搓就好。前傾角一般只需將磨搓對著對側的腎臟方向即可。

　　每次研磨都是盡量從小號開始，磨一下看一下，如果小了就換大號。研磨過程中注意髖臼前后壁及臼底，都不能磨穿，最好能夠時不時地對比一下髖臼試模，看看大小是否合適，研磨是否均勻。先把馬蹄窩磨平，內側基本就到位了淚滴的位置，髖臼頂上也要注意匹配，一般磨到松質骨并見均勻滲血即可，如果沒有把握，可以用克氏針試試臼底的剩余厚度。理想狀態(tài)是能夠讓臼杯的邊緣與髖臼的邊緣持平，臼杯的下緣不超過髖臼橫韌帶，這是重要的解剖標志。

　　髖臼位置及形態(tài)基本正常如股骨頸骨折行全髖關節(jié)置換治療的，如果髖臼前后壁情況差不多，可直接以同心圓方式來研磨，即直接用比股骨頭直徑小2mm的磨頭磨。股骨頭直徑+4mm通常就是臼杯的大小，同時+2mm也較常見。

　　一般來說，臼杯與髖臼覆蓋達到70%，骨長入達到覆蓋的30%就夠了。

　　臨床中有從最小號的開始360°旋轉把髖臼表面軟骨磨掉，然后拿比事前測股骨頭大小再小4mm的髖臼挫向內側磨平淚滴，再向預估方向磨大。但要注意的是務必先磨到髖臼底部后再磨軟骨，并且要掌握好度，研磨均勻，不建議熟練掌握前使用此方式。

　　第一挫定出髖臼底，然后換2-3挫就磨到位。常跳著選髖臼挫，一直到磨平半月切跡。

　　如若患者骨質疏松嚴重，害怕磨搓過深，可先打一根克氏針測試前后壁厚度，萬一搓過深，可從取下的股骨頭里取松質骨填塞鋪墊薄弱部位。

　　研磨放置假體后判斷壓配好不好，可用鉗子夾住假體邊緣拉拽，如果患者身體跟著晃動則通常沒有問題。

　　假體的固定根本上還是靠骨長入，很多時候打髖臼螺釘是心理安慰。如果沒有明顯的骨質疏松，確實壓配的很好，一般可不打髖臼螺釘。但如果髖臼假體匹配不良，初始穩(wěn)定不好，依靠于髖臼螺釘加固的最好交代術后6周內不要負重，而且此類患者遠期穩(wěn)定性通常有問題。

　　2大量骨贅增生的髖臼

　　發(fā)育不良或者有簾狀骨贅形成并已經(jīng)將卵圓窩覆蓋的患者，這時候根本就不知道真臼在哪里，但是只要是初次髖關節(jié)置換的患者，髖臼底部馬蹄窩里面通常有一團脂肪，無論其表面的骨贅有多大多厚，這團脂肪一定在。把這團脂肪找到才能真正找到髖臼底，實在不放心就輔以術中透視加以確認。若還是無法清楚確定研磨深度，還可先用小鉆頭于臼底鉆孔測深，然后邊磨臼壁邊測剩余厚度很實用。

　　對于此類骨贅增生十分嚴重的髖臼，通常需要用骨刀完全鑿除馬蹄窩表面增生骨贅，然后從比測量股骨頭小2~3mm的單號挫（較為銳利）開始研磨。

　　如果研磨髖臼假體置入固定后無法形成初始穩(wěn)定，亂晃，加大一個型號也不行，最有可能的原因是研磨得外展角太大，把髖臼上邊緣磨成了水平，或者是髖臼窩加深不夠。

　　3DDH等位置改變的髖臼

　　相比于其他髖臼窩位置基本正常的患者，DDH患者的髖臼安裝有幾個要點：

　　a. 找到真臼的臼底

　　b. 如有需要，修補頂壁

　　c 盡量使用偏小的髖臼假體，防止把前后壁磨穿

　　d. 一定注意要使用骨刀把髖臼真底鑿出來

　　需要注意的是，DDH患者髖臼前壁通常薄且硬，如果完全按照真臼方向磨的話會偏后磨掉太多骨，如果后壁磨得太多導致磨穿就慘了，而且DDH患者前傾角通常偏大，需要有意識矯正，故而可以先用力朝前磨一些然后再轉向需要的方向。

　　DDH患者的髖臼內上常伴有增生硬化、多處囊性變等，由于硬化，后側常常研磨得多，但前上卻基本沒磨到，最后導致髖臼假體植入后打不緊，這就牽涉到對硬化區(qū)的處理問題。

　　DDH髖臼硬化的處理方式整理有以下幾種：

　　a. 用薄而窄的骨刀

　　b. 以打髖臼側固定螺釘?shù)你@頭鉆孔處理

　　c. 先用稍小號髖臼銼對硬化骨稍用力研磨，

　　但需要注意的是，一定要邊磨邊看！硬化部位有輕微滲血后即可改用合適型號的髖臼銼進行研磨！總體順序仍然務必堅持從小到大！

　　對于DDH，部分囊性變嚴重的患者，可能需要刮除囊變部位后植骨。

　　髖臼研磨的要點與技巧已討論了許多，但是要做好手術，還需要多積累，多上臺，手術經(jīng)驗與“手感”的積累同樣很重要，只要大量的實戰(zhàn)手術才能“熟能生巧”。

　　需要注意中國老年人的骨質疏松通常都比較嚴重，這點不同于老外的可以粗暴的搞，國人老年股骨頸骨折髖臼甚至都有可能隨便一磨就到軟骨下了，再一磨就穿了，然后掛在臺上下不了臺。

　　如果實在沒把握的時候就多透視看看，看專家們開刀舉重若輕，那是他有自己的體會，一些細節(jié)可能你并不了解，這并不丟人。

　　器械提供廠家不同，所要求的可能也有所差異，做法也可能不一樣。還有一定要熟悉假體、髖臼挫以及試模的實際大小，有時候可能要單號挫，有時候同號，每家公司的工具不一樣，一定要熟悉。常規(guī)備游標卡尺，臺上最好測量以免讀數(shù)錯誤的！還有時候假體置入了才發(fā)現(xiàn)內襯忘記，等股骨假體再安上放的話就很難了。