強(qiáng)直性脊柱炎(AS)主要累及年輕的男性患者，常被稱為“不死的癌癥”，因強(qiáng)直性脊柱炎患者在未經(jīng)正規(guī)治療的情況下，可導(dǎo)致肢體殘疾，嚴(yán)重影響生活和工作。早期診斷、早期和長(zhǎng)期治療及定期隨診是能達(dá)到“無(wú)病”狀態(tài)的。

　　經(jīng)驗(yàn)1運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)貫穿治療的始終

　　對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者而言，運(yùn)動(dòng)的重要性的確不亞于藥物治療。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病一樣，強(qiáng)直性脊柱炎患者越運(yùn)動(dòng)越利于病情控制。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可以緩解癥狀，防止脊柱和關(guān)節(jié)殘疾，增強(qiáng)肌肉力量，增加肺活量，提高生活質(zhì)量。已有研究顯示，經(jīng)過(guò)6個(gè)月運(yùn)動(dòng)還能明顯提高自信心和關(guān)節(jié)靈活性，改善關(guān)節(jié)功能。患強(qiáng)直性脊柱炎的體操運(yùn)動(dòng)員很少出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直和殘疾，這就與他們長(zhǎng)期鍛煉和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。有不少患者，一旦發(fā)現(xiàn)這個(gè)疾病，又是休學(xué)，又是臥床，這是一個(gè)根本性錯(cuò)誤。

　　運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、項(xiàng)目因病情而異

　　必須要強(qiáng)調(diào)的是，強(qiáng)直性脊柱炎的運(yùn)動(dòng)要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行，且運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、強(qiáng)度隨病程和受累部位的不同而有差異。如病程比較長(zhǎng)，已出現(xiàn)了駝背、脊柱平直、擴(kuò)胸受限等情況時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)背部運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，且因脊柱活動(dòng)度差，而易于合并骨質(zhì)疏松，要避免沖撞性劇烈運(yùn)動(dòng)。而病程較短、關(guān)節(jié)和脊柱活動(dòng)度比較好的患者，可行一些休閑運(yùn)動(dòng)，如做廣播體操、游泳和打太極等。但需要注意的是，游泳不要在涼水中進(jìn)行，應(yīng)在溫水，如溫泉中進(jìn)行。國(guó)外有專門的溫泉供患者使用。

　　運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性至關(guān)重要運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性比運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度高低更重要，一般而言，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(2～4h/周)比不運(yùn)動(dòng)及高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(>10h/周)更理想。每周至少5次、每次至少30min。

　　強(qiáng)直性脊柱炎患者的坐、立及臥姿都很重要

　　首先，要保持身體直立，避免長(zhǎng)期彎腰、屈曲，不要長(zhǎng)時(shí)間采用一種姿勢(shì)，適當(dāng)變換體位，維持脊柱正常生理曲度，預(yù)防脊柱畸形。

　　其次，睡覺(jué)時(shí)盡量睡硬板床，采用仰臥或俯臥位，避免側(cè)臥，特別是屈腿側(cè)臥位。雖然屈曲位可減輕疼痛，但易導(dǎo)致駝背畸形。若有頸椎受累，應(yīng)低枕或去枕平臥，防止頸椎反弓畸形。若用枕頭，盡可能低，能保持正常前弓度而又不至增加上胸椎后突為度。

　　再次，站立時(shí)要抬頭、挺胸、收腹，必要時(shí)可背靠墻站立以保持良好姿勢(shì)。坐位時(shí)應(yīng)直背硬靠椅，上身保持挺直，髖膝屈曲90度，避免坐矮板凳和沙發(fā)，避免彎腰過(guò)久，引起脊柱畸形。

　　經(jīng)驗(yàn)2藥物治療應(yīng)根據(jù)不同的疾病類型有所差別

　　治療強(qiáng)直性脊柱炎的藥物，主要有以下幾類。

　　非甾體類抗炎藥

　　是一線藥物，如塞來(lái)昔布、雙氯芬酸鈉、美洛昔康和吲哚美辛等，能緩解患者的疼痛和晨僵，改善功能和活動(dòng)度，可能延緩患者影像學(xué)進(jìn)展。對(duì)于病情活動(dòng)和有癥狀者需持續(xù)用，注意胃腸道、心血管及腎臟毒副作用風(fēng)險(xiǎn)。

　　緩解病情抗風(fēng)濕藥

　　包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺和來(lái)氟米特等。能阻止疾病進(jìn)展，達(dá)到改善預(yù)后的目的。

　　生物制劑

　　應(yīng)用最多的是抗腫瘤壞死因子α制劑，有良好的抗炎作用，能迅速控制疾病活動(dòng)度，阻止疾病的進(jìn)展。根據(jù)藥物作用強(qiáng)度和性質(zhì)，TNF抑制劑分為融合蛋白類(國(guó)產(chǎn)的益賽普和強(qiáng)克，進(jìn)口的恩利)和單克隆抗體類(包括類克和修美樂(lè))兩大類，前一類作用強(qiáng)度稍弱，但副作用稍少，具體選藥結(jié)合家庭經(jīng)濟(jì)和疾病本身情況而定。

　　糖皮質(zhì)激素

　　如果無(wú)眼炎等關(guān)節(jié)脊柱外合并癥，不主張全身口服使用，全身口服激素主要用于急性虹膜炎和肺受累者；關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素適合于僅有1～2個(gè)對(duì)非甾類抗炎藥無(wú)效的難治性嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，以盡快緩解局部炎癥減輕局部疼痛；中軸受累型一般無(wú)全身使用激素指征。

　　鎮(zhèn)痛藥

　　對(duì)于上述藥物治療失敗，有禁忌或耐受不良者，可考慮予以撲熱息痛或阿片類藥物止痛治療。

　　選擇及應(yīng)用策略

　　強(qiáng)直性脊柱炎分外周關(guān)節(jié)受累型、中軸受累型或兼而有之。如果是下肢大關(guān)節(jié)受累的外周關(guān)節(jié)受累型，則使用藥物主要為非甾類抗炎藥、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特、甲氨蝶呤、艾拉莫德(艾得辛)和TNF抑制劑等。以脊柱炎為主的中軸受累型使用藥物主要為非甾類抗炎藥、抗TNF制劑、沙利度胺和雙膦酸鹽等。其中，非甾類抗炎藥和TNF抑制劑對(duì)兩型均有效。

　　在服用非甾體類抗炎藥時(shí)，如果無(wú)胃腸道、心血管及腎損害等不良反應(yīng)，可持續(xù)服用。在癥狀比較嚴(yán)重，有頑固性肌腱端炎、合并髖關(guān)節(jié)受累或虹膜炎等情況下，傾向于選用TNF抑制劑。使用TNF抑制劑越早，療效越明顯，越可能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期應(yīng)用可能阻抑脊柱的新骨形成。使用前要篩查乙肝和結(jié)核，初期正規(guī)應(yīng)用，以后可逐步拉長(zhǎng)使用間隔，維持鞏固。每次使用的頭幾天，需要多休息，避免勞累誘發(fā)感冒和感染，一旦出現(xiàn)感冒，需暫緩注射。

　　經(jīng)驗(yàn)3柳氮磺吡啶最常使用，應(yīng)注意用藥細(xì)節(jié)

　　柳氮磺吡啶是治療強(qiáng)直性脊柱炎的二線藥物中使用最廣泛的藥，主要適合于伴外周關(guān)節(jié)炎的強(qiáng)直性脊柱炎患者，可改善外周關(guān)節(jié)癥狀；其次，能防治強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)的虹膜炎；還對(duì)合并腸道感染(超過(guò)60%的強(qiáng)直性脊柱炎患者存在腸道炎癥)有效，能抑制腸道中的微生物，改善病情。

　　用前需了解有無(wú)磺胺類藥過(guò)敏史，過(guò)敏者不能應(yīng)用。

　　為防止藥物不良反應(yīng)，建議從小劑量逐步增加，開(kāi)始是每次0.5g，2次/d，以后根據(jù)病情和藥物反應(yīng)，逐步增加到每次1g，2次/d，一般不建議增加到3g/d。

　　多喝水，可與碳酸氫鈉同服：柳氮磺吡啶的代謝產(chǎn)物乙?；前吩谄崮蛞褐腥芙舛容^低，易析出結(jié)晶，對(duì)腎產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起腰痛和血尿，甚至發(fā)生尿閉等，而在堿性環(huán)境下溶解度升高。因此，在長(zhǎng)時(shí)間或大劑量服用柳氮磺吡啶時(shí)，要多喝水，增加尿量(尿量不得少于1.5L)，以降低尿中藥物濃度。

　　勿與酸性藥同服：一些酸性藥如維生素C和胃蛋白酶合劑等，不宜與柳氮磺吡啶合用，防止酸化尿液，使代謝物乙酰磺胺在尿中溶解度降低而析出結(jié)晶，產(chǎn)生結(jié)晶尿損害腎臟。

　　對(duì)柳氮磺吡啶過(guò)敏者可改為美沙拉嗪；如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)比較大，可改為肛栓劑。

　　柳氮磺吡啶可用于孕婦妊娠期，但劑量不宜＞2g/d，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充葉酸(降低唇裂風(fēng)險(xiǎn))，分娩足月產(chǎn)新生兒者(無(wú)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷)，母親哺乳期也可使用。男性則停藥3個(gè)月后再授孕(柳氮磺吡啶可導(dǎo)致男性精子減少癥，但一般為可逆性，停藥數(shù)月可恢復(fù))。

　　經(jīng)驗(yàn)4柳氮磺吡啶與沙利度胺聯(lián)合治療的療效較好

　　柳氮磺吡啶與沙利度胺聯(lián)合治療強(qiáng)直性脊柱炎不僅療效好，且不良反應(yīng)小，價(jià)格不貴，值得推薦。為避免沙利度胺可能的不良反應(yīng)(如嗜睡)，應(yīng)在入睡前服用，從小劑量開(kāi)始逐步加量，如每晚25～50mg開(kāi)始服用，國(guó)人的耐受劑量往往在每日100mg以內(nèi)。為防止可能出現(xiàn)的肢體麻木，可聯(lián)合使用維生素B6，一旦出現(xiàn)肢體麻木，應(yīng)及時(shí)停用。因服用沙利度胺出現(xiàn)便秘者，可聯(lián)合應(yīng)用白芍總苷。女性孕期絕對(duì)禁止使用沙利度胺。

　　經(jīng)驗(yàn)5髖關(guān)節(jié)受累者，預(yù)后差，應(yīng)積極治療

　　一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，預(yù)后往往較差，需要積極治療，往往需要多種藥物聯(lián)合，類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方案，如柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶+沙利度胺、甲氨蝶呤+TNF抑制劑等，尤其是TNF抑制劑聯(lián)合甲氨蝶呤可顯著改善髖關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度和抑制影像學(xué)進(jìn)展。甲氨蝶呤治療劑量不超過(guò)0.3mg/kg，服用甲氨蝶呤2天后應(yīng)加服10mg葉酸片，以降低甲氨蝶呤的不良反應(yīng)。

　　經(jīng)驗(yàn)6晚期患者應(yīng)查骨密度，如果骨量減少或骨質(zhì)疏松，應(yīng)選用雙膦酸鹽

　　由于強(qiáng)直性脊柱炎晚期患者的脊柱活動(dòng)受限，外出減少，導(dǎo)致接受的日照少，常合并骨量減少或骨質(zhì)疏松，應(yīng)做骨密度和骨代謝標(biāo)志物檢查。一旦出現(xiàn)骨質(zhì)疏松或骨量減少，應(yīng)使用鈣劑、維生素D和雙膦酸鹽類藥，雙膦酸鹽類藥除抑制破骨細(xì)胞治療骨質(zhì)疏松外，還能緩解強(qiáng)直性脊柱炎的疼痛，起到“一箭雙雕”的作用。

　　經(jīng)驗(yàn)7積極治療并發(fā)虹膜炎者，防止眼部進(jìn)一步損害

　　部分強(qiáng)直性脊柱炎患者并發(fā)虹膜炎，需要盡量減少眼的使用，少用電腦，少開(kāi)長(zhǎng)途車。為防止瞳孔粘連，可外用激素點(diǎn)眼液和散瞳劑，必要時(shí)結(jié)膜下或球旁注射激素。應(yīng)口服強(qiáng)的松1mg/(kg·d)，7天后減量，3～4周后停用，可聯(lián)合使用柳氮磺吡啶(可降低眼炎發(fā)作和虹膜后粘連頻率)和(或)TNFα抑制劑(單抗類的療效比融合蛋白類好)。對(duì)激素?zé)o效或依賴激素或后葡萄膜受累者，可單獨(dú)或聯(lián)合使用甲氨蝶呤或來(lái)氟米特。以上無(wú)效的后葡萄膜受累者，可靜脈注射免疫球蛋白。

　　經(jīng)驗(yàn)8對(duì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的晚期患者，可考慮手術(shù)治療

　　一般而言，某些強(qiáng)直性脊柱炎晚期患者出現(xiàn)脊柱超過(guò)60度以上的駝背畸形或因髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損不能行走者，可以找骨科進(jìn)行手術(shù)治療，包括脊柱矯形和髖關(guān)節(jié)置換等。

　　影像學(xué)示髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞伴難治性疼痛或功能喪失者可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；脊柱嚴(yán)重畸形和活動(dòng)受限者可行脊柱截骨矯正手術(shù)；有急性椎體骨折者需根據(jù)情況進(jìn)行手術(shù)治療。